2) зубец Р (+) в I, II, aVF, V5-6, зубец Р (-) в aVR, регистрируется перед QRS
3) зубец Р (-) во II, III, aVF, регистрируется после QRS
4) зубец Р (+) во II, III, aVF, регистрируется после QRS
Для ритма из нижних отделов предсердий характерна ретроградная активация предсердий: электрический импульс распространяется снизу вверх, в направлении к верхним отделам предсердий. Поэтому в нижних отведениях II, III и aVF зубец P становится отрицательным, а в aVR, куда направлен вектор возбуждения, — положительным. Поскольку импульс возникает в предсердиях и затем проводится через атриовентрикулярный узел, зубец P обычно регистрируется перед комплексом QRS, что соответствует варианту 1.
Отрицательный P перед QRS является ключевым признаком, позволяющим отличить нижнепредсердный ритм от синусового и от узлового ритма. Интервал P–Q(R) может быть нормальным или несколько укороченным, особенно при локализации эктопического очага вблизи атриовентрикулярного соединения; комплекс QRS чаще остается узким, если внутрижелудочковое проведение не нарушено. Если ретроградный P располагается после QRS или сливается с ним, более вероятен ритм из атриовентрикулярного соединения.
| Источник ритма | Полярность P во II, III, aVF | Положение P относительно QRS | Интервал P–Q(R) | Комплекс QRS |
|---|---|---|---|---|
| Синусовый узел | Положительный | Перед QRS | Обычно 0,12–0,20 с | Чаще узкий |
| Нижние отделы предсердий | Отрицательный | Перед QRS | Нормальный или укороченный | Обычно узкий |
| Средние или верхние отделы предсердий | Может быть положительным или изменённым в зависимости от очага | Перед QRS | Чаще сохранён | Обычно узкий |
| Атриовентрикулярное соединение | Отрицательный при ретроградной активации | После QRS, перед ним или не определяется | Не оценивается либо укорочен | Обычно узкий |
| Желудочковый ритм | P отсутствует или диссоциирован | Не связан с QRS | Атриовентрикулярная диссоциация | Расширен, обычно ≥0,12 с |
| Миграция водителя ритма | Форма P изменяется от цикла к циклу | Чаще перед QRS | Может варьировать | Обычно узкий |
Таким образом, сочетание отрицательного P в нижних отведениях, положительного P в aVR и его расположения перед QRS указывает на нижнепредсердный источник возбуждения. Регистрация P после QRS больше соответствует ретроградному ритму из атриовентрикулярного соединения. Окончательная оценка должна учитывать регулярность ритма, длительность интервала P–Q(R), ширину QRS и наличие признаков атриовентрикулярной диссоциации.