2) сердечно-сосудистые заболевания (+)
3) онкологические заболевания
4) ассоциированные с диализом амилоидозы
У пациентов, получающих перитонеальный диализ, ведущей причиной летального исхода остаются сердечно-сосудистые заболевания. К ним относят ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда, хроническую сердечную недостаточность, нарушения ритма, внезапную сердечную смерть и инсульт. Хроническая болезнь почек сопровождается выраженным ускорением атерогенеза, эндотелиальной дисфункцией, гипертрофией левого желудочка и нарушениями кальций-фосфорного обмена, поэтому сердечно-сосудистый риск у таких пациентов значительно выше, чем в общей популяции.
Перитонеальный диализ дополнительно способствует задержке натрия и жидкости при снижении остаточной функции почек, что приводит к артериальной гипертензии, гиперволемии и декомпенсации сердечной недостаточности. Важную роль играют также анемия, хроническое воспаление, сахарный диабет, дислипидемия и уремические токсины. Даже при адекватном контроле диализного перитонита именно сердечно-сосудистые события чаще определяют долгосрочную выживаемость, тогда как перитонит является главным инфекционным осложнением и может привести к смерти преимущественно при тяжелом сепсисе.
Онкологические заболевания и диализ-ассоциированный амилоидоз встречаются реже как непосредственные причины смерти. Вторичный амилоидоз при длительной заместительной почечной терапии обусловлен накоплением β2-микроглобулина и обычно проявляется остеоартропатией, синдромом запястного канала и поражением костей, а не острым фатальным событием. Профилактика сердечно-сосудистой смертности включает контроль сухого веса и артериального давления, коррекцию анемии и минерально-костных нарушений, лечение сахарного диабета и дислипидемии, отказ от курения и сохранение остаточной функции почек.
| Состояние | Основной механизм | Типичные клинические проявления | Значение для летальности на перитонеальном диализе |
|---|---|---|---|
| Ишемическая болезнь сердца | Ускоренный атеросклероз, эндотелиальная дисфункция, воспаление | Стенокардия, инфаркт миокарда, иногда безболевое течение | Одна из наиболее частых причин сердечно-сосудистой смерти |
| Сердечная недостаточность | Гиперволемия, артериальная гипертензия, гипертрофия и ремоделирование миокарда | Одышка, отеки, ортопноэ, увеличение массы тела, признаки застоя | Частая причина госпитализации и декомпенсации с летальным исходом |
| Внезапная сердечная смерть и аритмии | Электролитные сдвиги, фиброз миокарда, ишемия, удлинение интервала QT | Синкопе, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, остановка кровообращения | Может наступить внезапно, без выраженного ухудшения перед смертью |
| Цереброваскулярные заболевания | Атеросклероз, гипертензия, кальцификация сосудов, нарушения гемостаза | Ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака | Значимая составляющая общей сердечно-сосудистой смертности |
| Перитонит | Инфицирование брюшины, чаще при контаминации системы или инфекции катетера | Мутный диализат, боль в животе, лихорадка; диагностически значимы клетки в диализате и положительный посев | Ведущее инфекционное осложнение, но не основная причина общей смертности |
| Онкологические заболевания | Возраст, иммунные и метаболические нарушения, общепопуляционные факторы риска | Зависят от локализации опухоли; возможны кахексия, анемия, органная недостаточность | Причина смерти у части пациентов, но уступает сердечно-сосудистым событиям |
| Диализ-ассоциированный амилоидоз | Отложение β2-микроглобулина при длительной заместительной терапии | Артралгии, костные кисты, синдром запястного канала, ограничение движений | Обычно хроническое осложнение, не ведущая причина смерти |
Таким образом, основная стратегия снижения смертности при перитонеальном диализе должна быть направлена не только на профилактику перитонита, но и на интенсивное управление сердечно-сосудистым риском. Регулярно оценивают объемный статус, артериальное давление, электрокардиограмму, анемию и показатели минерально-костного обмена. При ухудшении переносимости диализа важно своевременно корректировать ультрафильтрацию и рассматривать смену диализной тактики. Контроль инфекции остается обязательным, однако не заменяет комплексную кардиоренальную профилактику.