2) вдоль задней стенки левого предсердия
3) вдоль межпредсердной перегородки
4) вдоль передней стенки левого предсердия
При симметричном втяжении передней и задней створок точка их коаптации смещается апикально, однако сохраняется относительно равномерное взаимное положение створок. Систолический дефект смыкания формируется преимущественно в центральной части клапана или распространяется вдоль линии коаптации без выраженного одностороннего отклонения. Поэтому поток крови из левого желудочка направляется преимущественно по центральной оси левого предсердия, формируя центральную струю митральной регургитации.
Такой механизм характерен для вторичной, или функциональной, митральной регургитации с ограничением движения створок в систолу — тип IIIb по классификации Карпантье. При глобальном ремоделировании и дилатации левого желудочка обе папиллярные мышцы смещаются апикально и латерально, натягивая хорды и препятствуя полноценному закрытию морфологически неизменённых створок. Одновременное и сопоставимое натяжение обеих створок не создаёт выраженного латерального вектора, поэтому струя остаётся центральной.
Эксцентричное направление регургитации обычно указывает на асимметрию поражения митрального аппарата. Оно наблюдается при преимущественном втяжении одной створки, локальном смещении папиллярной мышцы, пролапсе или отрыве хорд; в таких случаях струя отклоняется в сторону, противоположную избыточно подвижной створке, либо в направлении, определяемом неравномерным дефектом коаптации. Направление струи помогает установить механизм регургитации, но не должно использоваться как самостоятельный критерий её тяжести.
| Механизм митральной регургитации | Движение створок | Типичное направление струи | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Симметричное втяжение при глобальном ремоделировании ЛЖ | Обе створки ограничены в систолу, коаптация смещена апикально | Центральное | Вторичная регургитация, тип IIIb по Карпантье |
| Асимметричное втяжение при ишемическом ремоделировании | Преимущественно ограничена задняя створка или отдельный сегмент | Чаще эксцентричное, нередко к задней стенке левого предсердия | Указывает на локальное смещение папиллярной мышцы и регионарную дисфункцию ЛЖ |
| Дилатация митрального кольца | Подвижность створок сохранена, площадь коаптации уменьшена | Обычно центральное | Соответствует типу I по Карпантье |
| Пролапс задней створки | Избыточное движение задней створки в левое предсердие | Эксцентричное, направлено кпереди и часто к межпредсердной перегородке | Струя отклоняется от поражённой створки |
| Пролапс передней створки | Избыточное движение передней створки в левое предсердие | Эксцентричное, направлено к задней или заднелатеральной стенке | Характерно для органической регургитации типа II |
| Ревматическое поражение | Ограничение движения в систолу и диастолу, утолщение и деформация створок | Центральное или эксцентричное | Тип IIIa; направление зависит от распределения фиброза и укорочения хорд |
При эхокардиографии симметричность втяжения оценивают по углам наклона передней и задней створок, высоте и площади тентинга, положению точки коаптации и геометрии папиллярных мышц. Цветовое допплеровское картирование позволяет определить происхождение и направление струи, однако площадь цветового сигнала зависит от настроек прибора и гемодинамических условий. Тяжесть регургитации устанавливают интегрально с учётом ширины vena contracta, площади эффективного регургитационного отверстия, регургитационного объёма и кровотока в лёгочных венах. Центральная струя при симметричном тетеринге отражает геометрию клапанного аппарата, а не обязательно лёгкую степень порока.