2) зубец Р (-) во II, III, avF, V5-V6, регистрируется перед QRS
3) зубец Р (+) в I, II, avF, V5-V6, з.Р (-) в avR, регистрируется перед QRS (+)
4) зубец Р (+/-) в II, III, avL, V5-V6, регистрируется перед QRS
Синусовый ритм формируется импульсами, исходящими из синусового узла, расположенного в правом предсердии. Возбуждение распространяется по предсердиям сверху вниз и слева направо, поэтому зубец P обычно положительный в отведениях I, II, aVF и V5–V6, а в aVR — отрицательный. Такая полярность отражает нормальное направление деполяризации предсердий.
Ключевым временным признаком является регистрация зубца P перед каждым комплексом QRS при сохранении постоянного интервала P–Q (PR). Это свидетельствует о последовательном проведении импульса от предсердий через атриовентрикулярный узел к желудочкам. Следовательно, отмеченный вариант 3 правильно объединяет типичную морфологию зубца P и его физиологическую связь с комплексом QRS.
Для синусового ритма также характерны регулярность интервалов R–R, наличие соотношения 1:1 между зубцами P и комплексами QRS и стабильная форма зубцов P в одном отведении. В норме зубец P может быть двухфазным в V1, а его амплитуда не превышает 2,5 мм во II отведении. Отклонение электрической оси зубца P, изменение его полярности или появление P после QRS заставляют предполагать эктопический предсердный либо атриовентрикулярный ритм.
| Признак | Синусовый ритм | Низкопредсердный ритм | Атриовентрикулярный ритм |
|---|---|---|---|
| Источник импульса | Синусовый узел | Эктопический очаг в нижних отделах предсердий | АВ-соединение |
| Полярность P во II, III, aVF | Обычно положительная | Часто отрицательная | Отрицательная или зубец P не определяется |
| Полярность P в aVR | Обычно отрицательная | Может быть положительной или изменённой | Зависит от направления ретроградного возбуждения |
| Связь P и QRS | P регистрируется перед каждым QRS | P предшествует QRS, но имеет атипичную форму | P может следовать за QRS, сливаться с ним или отсутствовать |
| Интервал P–Q (PR) | Постоянный, обычно 0,12–0,20 с | Чаще сохранён, но может изменяться | Укорочен, отсутствует либо не поддаётся измерению |
| Регулярность ритма | Обычно регулярный | Может быть регулярным или нерегулярным | Частота обычно ниже, ритм может быть регулярным |
Оценку синусового ритма проводят по совокупности признаков, а не по одной характеристике зубца P. Наиболее надёжны нормальная направленность деполяризации предсердий, последовательность P–QRS и постоянство интервала PR. При наличии отрицательных P в нижних отведениях или их расположении после QRS необходимо исключать эктопические и ретроградные ритмы. Эти критерии особенно важны при анализе тахикардий, брадикардий и нарушений автоматизма.