2) на максимуме физической нагрузки (+)
3) после приема пищи
4) в положении сидя
Для стенокардии напряжения типично преходящее ишемическое смещение сегмента ST, возникающее при повышении потребности миокарда в кислороде. Наиболее характерен горизонтальный или косонисходящий депрессированный сегмент ST, обычно регистрируемый на пике физической активности или непосредственно после нее, когда увеличиваются частота сердечных сокращений, сократимость миокарда и систолическое артериальное давление.
Механизм связан с несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и коронарным кровотоком вследствие гемодинамически значимого атеросклеротического стеноза. Ишемия преимущественно затрагивает субэндокардиальные слои миокарда и проявляется депрессией ST; после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина изменения обычно регрессируют в течение нескольких минут. На Холтеровском мониторировании эпизоды могут сопровождаться типичной загрудинной болью, одышкой либо протекать бессимптомно.
Возникновение изменений во время сна менее характерно для классической стенокардии напряжения и больше заставляет рассматривать вазоспастический механизм, при котором возможны эпизоды покоя и транзиторный подъем ST. Прием пищи иногда провоцирует приступ из-за перераспределения кровотока и увеличения метаболической нагрузки, однако этот признак менее специфичен. Положение сидя само по себе не является типичным провоцирующим фактором, поэтому наиболее правильным является вариант, связанный с максимальной физической нагрузкой.
| Ситуация или признак | Типичные изменения на ЭКГ/Холтере | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Физическая нагрузка при стабильной стенокардии | Преходящая горизонтальная или косонисходящая депрессия ST | Наиболее характерный паттерн ишемии вследствие увеличения потребности миокарда в кислороде |
| Критерий ишемического смещения ST | Депрессия примерно ≥1 мм, измеренная через 60–80 мс после точки J, сохраняющаяся не менее 1 минуты | Используется как ориентир при анализе эпизодов ишемии; оценка проводится с учетом клиники и артефактов |
| Период покоя или сна | Ишемические эпизоды возможны, но для типичной стенокардии напряжения менее характерны | Следует исключать вазоспастическую стенокардию, ночную ишемию и другие причины изменений ST |
| Вазоспастическая стенокардия | Чаще преходящий подъем ST во время приступа в покое, нередко ночью | Связан с транзиторным спазмом коронарной артерии, а не только с фиксированным стенозом |
| Прием пищи | Иногда сопровождается учащением приступов или депрессией ST | Может увеличивать нагрузку на сердечно-сосудистую систему, но менее специфичен, чем физическая нагрузка |
| Изменение положения тела и двигательные артефакты | Неспецифические колебания изолинии и формы ST-T | Требуют исключения артефактов, смещения электродов, нарушений реполяризации и позиционных изменений |
При интерпретации Холтеровского мониторирования необходимо сопоставлять время смещения ST с дневником активности, симптомами и частотой сердечных сокращений. Отсутствие боли не исключает ишемию, поскольку возможны эпизоды безболевой ишемии, особенно у пациентов с сахарным диабетом и автономной нейропатией. Изолированное изменение ST без клинического и временного соответствия нагрузке не должно автоматически расцениваться как стенокардия. Окончательная оценка требует учета клинической вероятности ишемической болезни сердца и результатов нагрузочных или визуализирующих исследований.