2) пролактиномы
3) гастриномы
4) несахарного диабета
Наиболее вероятна первичная аутоиммунная надпочечниковая недостаточность. Кортизол необходим для поддержания глюконеогенеза, мобилизации энергетических субстратов и полноценного контринсулярного ответа на введение инсулина. При его дефиците снижается продукция глюкозы печенью и повышается чувствительность к инсулину, поэтому у пациента с сахарным диабетом 1 типа могут возникать трудно объяснимые или рецидивирующие гипогликемии, иногда с уменьшением прежней потребности в инсулине.
Назначение левотироксина повышает основной обмен и потребность тканей в кортизоле, а также может ускорять его метаболический клиренс. На фоне ограниченного функционального резерва коры надпочечников это способно манифестировать ранее компенсированную недостаточность или спровоцировать адреналовый криз. Сочетание сахарного диабета 1 типа, аутоиммунного тиреоидита и надпочечниковой недостаточности характерно для аутоиммунного полигландулярного синдрома 2-го типа.
Диагностический поиск включает определение утреннего сывороточного кортизола и АКТГ, электролитов, активности ренина и концентрации альдостерона, а также антител к 21-гидроксилазе. Для первичной формы типичны низкий кортизол, повышенный АКТГ, гипонатриемия, гиперкалиемия и повышенная активность ренина; подтверждение получают при пробе с синтетическим АКТГ, когда прирост кортизола оказывается ниже порога, установленного для используемого метода. При подозрении на недостаточность надпочечников глюкокортикоидная терапия должна быть начата до или одновременно с заместительной терапией левотироксином.
| Диагностический признак или состояние | Типичные проявления и результаты обследования | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Первичная надпочечниковая недостаточность | Гипогликемия, слабость, похудение, ортостатическая гипотензия, гиперпигментация, тошнота; низкий кортизол и высокий АКТГ | Наиболее вероятная причина эпизодов гипогликемии после начала лечения левотироксином |
| Аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа | Сочетание болезни Аддисона с аутоиммунным поражением щитовидной железы и/или сахарным диабетом 1 типа | Объясняет ассоциацию эндокринных заболеваний и требует скрининга других аутоиммунных состояний |
| Проба с синтетическим АКТГ | Недостаточный стимулированный прирост кортизола относительно лабораторного диагностического порога | Подтверждает недостаточность коры надпочечников при неопределенном утреннем кортизоле |
| Электролитные и гормональные признаки первичной формы | Гипонатриемия, гиперкалиемия, повышенная активность ренина, сниженный альдостерон; антитела к 21-гидроксилазе могут быть положительными | Указывают на аутоиммунное поражение коры надпочечников и дефицит минералокортикоидов |
| Пролактинома | Гиперпролактинемия, галакторея, нарушения менструального цикла или гипогонадизм, головная боль и нарушения полей зрения | Не является типичной причиной рецидивирующей гипогликемии после назначения левотироксина |
| Гастринома | Рецидивирующие пептические язвы, гастроэзофагеальный рефлюкс, секреторная диарея, повышенный гастрин | Вызывает гиперацидность и диарею, но не объясняет характерную связь гипогликемии с заместительной терапией тиреоидными гормонами |
| Несахарный диабет | Полиурия, полидипсия, гипернатриемия, низкая осмоляльность мочи при повышенной осмоляльности плазмы | Нарушение водного обмена без типичного механизма развития гипогликемии |
При подтвержденной первичной надпочечниковой недостаточности назначают заместительную терапию гидрокортизоном, а при дефиците альдостерона — флудрокортизон. Пациенту необходимы обучение коррекции дозы при лихорадке, инфекции, травме и рвоте, а также аварийный запас глюкокортикоида. При признаках адреналового криза лечение гидрокортизоном и изотоническим раствором начинают немедленно, не ожидая результатов лабораторного подтверждения. Дальнейшая титрация левотироксина проводится только после обеспечения адекватной глюкокортикоидной защиты.