2) изменение QRS-комплекса (+)
3) наличие положительного зубца Р
4) наличие неполной компенсаторной паузы
Желудочковая экстрасистола возникает вследствие преждевременного импульса из эктопического очага в миокарде желудочков. Возбуждение распространяется не по специализированной проводящей системе, а непосредственно по мышечным волокнам, поэтому комплекс QRS обычно преждевременный, расширенный (как правило, ≥0,12 с) и деформированный. Сегмент ST и зубец T чаще имеют дискордантное по отношению к QRS направление.
Перед экстрасистолическим комплексом обычно отсутствует синусовый зубец P. Возможна ретроградная активация предсердий с появлением зубца P после QRS, но это не является признаком положительного зубца P перед желудочковым комплексом. Для типичной желудочковой экстрасистолы характерна полная компенсаторная пауза: интервал между нормальными сокращениями до и после экстрасистолы приблизительно равен двум нормальным интервалам R–R. Неполная компенсаторная пауза чаще встречается при наджелудочковых экстрасистолах, особенно при наличии ретроградного проведения.
| Вид сокращения | Положение зубца P | Характер QRS | Пауза после сокращения | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Нормальное синусовое сокращение | Зубец P перед каждым QRS, обычно положительный во II отведении | Узкий, неизменённый при нормальном внутрижелудочковом проведении | Отсутствует | Синусовый ритм |
| Предсердная экстрасистола | Преждевременный изменённый P перед QRS | Обычно узкий, если проведение по желудочкам не нарушено | Чаще неполная компенсаторная | Эктопический импульс возникает в предсердиях |
| Экстрасистола из атриовентрикулярного соединения | P отсутствует, скрыт в QRS или регистрируется после него как ретроградный | Обычно узкий | Чаще неполная | Источник импульса расположен в АВ-соединении |
| Мономорфная желудочковая экстрасистола | Перед QRS обычно отсутствует; возможен ретроградный P после QRS | Преждевременный, расширенный и деформированный, одинаковой формы при каждом эпизоде | Обычно полная компенсаторная | Один эктопический очаг в желудочках |
| Полиморфная желудочковая экстрасистола | Как правило, отсутствует перед экстрасистолическим QRS | Широкие комплексы различной формы и направленности | Может быть различной | Различные очаги или неодинаковое проведение; требует оценки риска желудочковых тахиаритмий |
| Интерполированная желудочковая экстрасистола | Обычно не сопровождается проведённым предсердным P перед QRS | Широкий деформированный комплекс, вклинивающийся между нормальными сокращениями | Компенсаторная пауза отсутствует или минимальна | Особый вариант, при котором экстрасистола не прерывает основной ритм |
Таким образом, главным электрокардиографическим признаком желудочковой экстрасистолы является изменение формы и длительности QRS-комплекса. Оценка зубца P, характера паузы и морфологии экстрасистолического комплекса позволяет отличить её от наджелудочковых экстрасистол с аберрантным проведением. При множественных, парных или ранних желудочковых экстрасистолах необходимо учитывать наличие структурного заболевания сердца и риск развития желудочковой тахикардии.