2) каш (+)
3) молочных смесей
4) фруктового пюре
Дебют целиакии обычно связан с введением в рацион злаков, содержащих глютен, поэтому наиболее характерен период после начала употребления соответствующих каш. Иммунное воспаление развивается у генетически предрасположенных детей при контакте с белками пшеницы, ржи и ячменя; рисовая, гречневая и кукурузная крупы глютен не содержат и сами по себе не являются типичным пусковым фактором. Клинические проявления могут возникнуть не сразу, а спустя несколько недель или месяцев после регулярного поступления глютена.
Пептиды глютена после модификации тканевой трансглутаминазой вызывают иммунный ответ, ассоциированный с HLA-DQ2 или HLA-DQ8. Повреждение слизистой оболочки тонкой кишки характеризуется атрофией ворсинок, гиперплазией крипт и увеличением числа внутриэпителиальных лимфоцитов, что приводит к синдрому мальабсорбции. Наиболее типичны хроническая диарея, стеаторея, вздутие живота, снижение аппетита, недостаточная прибавка массы и роста, железодефицитная анемия; у части детей преобладают внекишечные проявления.
Для первичного обследования определяют антитела к тканевой трансглутаминазе класса IgA одновременно с общим уровнем IgA. При дефиците IgA используют IgG-тесты, а положительный результат подтверждают антителами к эндомизию и, при необходимости, морфологическим исследованием биоптатов двенадцатиперстной кишки. У детей в отдельных случаях возможно установление диагноза без биопсии при очень высоком титре антител к тканевой трансглутаминазе и подтверждении антителами к эндомизию в повторном образце.
| Состояние | Связь с продуктом или фактором | Характерные признаки | Основные критерии подтверждения |
|---|---|---|---|
| Целиакия | Регулярное поступление глютена с пшеницей, рожью или ячменём | Хроническая диарея, стеаторея, вздутие, задержка физического развития, анемия | Антитела к тканевой трансглутаминазе IgA, общий IgA; антитела к эндомизию, при показаниях — биопсия тонкой кишки |
| Аллергия к белкам коровьего молока | Молочные смеси или молочные продукты | Срыгивания, рвота, кровь или слизь в стуле, атопический дерматит; возможны немедленные реакции | Аллергологический анамнез, специфические IgE при IgE-опосредованной форме, элиминационная диета и контролируемая провокация |
| Лактазная недостаточность | Лактоза в грудном молоке или молочных смесях | Водянистый кислый стул, метеоризм и кишечные колики после молочного питания | Связь симптомов с лактозой, дыхательный водородный тест или другие методы оценки непереносимости углеводов |
| Вторичная лактазная недостаточность | Возникает после повреждения слизистой кишечника, в том числе при инфекции или целиакии | Временное усиление диареи и вздутия после молочных продуктов на фоне основного заболевания | Выявление первичной причины; уменьшение симптомов после восстановления слизистой, а не только после исключения глютена |
| Нецелиакийная чувствительность к глютену | Симптомы после употребления глютенсодержащих продуктов при отсутствии подтверждённой целиакии | Вздутие, абдоминальная боль, нарушения стула, утомляемость без типичной атрофии ворсинок | Диагноз исключения: отрицательные серологические тесты и отсутствие другой причины; специфического валидированного биомаркера нет |
| Функциональные кишечные расстройства | Не имеют доказанной связи с введением конкретного белка | Абдоминальная боль или изменение стула без стеатореи, выраженной мальабсорбции и задержки роста | Отсутствие лабораторных и морфологических признаков воспалительной энтеропатии при соответствии клиническим критериям |
Временное совпадение симптомов с введением каш является основанием для обследования, но не заменяет серологическую и морфологическую верификацию. До завершения диагностики не следует самостоятельно исключать глютен, поскольку безглютеновая диета может привести к нормализации антительного ответа и ложноотрицательным результатам. При подтверждённой целиакии основой лечения становится пожизненная строгая безглютеновая диета с контролем роста, нутритивного статуса и дефицита железа, фолатов и витамина D.