2) проведение синокаротидного массажа
3) чреспищеводное отведение ЭКГ (+)
4) внутривенное введение АТФ
Антидромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ) возникает при проведении импульса к желудочкам по дополнительному атриовентрикулярному пути, а в обратном направлении — обычно через атриовентрикулярный узел. Поэтому желудочковый комплекс при ней широкий и может имитировать желудочковую тахикардию. Обычная поверхностная ЭКГ нередко не позволяет надежно определить связь между предсердной и желудочковой активностью: ретроградные зубцы P могут сливаться с комплексами QRS или зубцами T.
Чреспищеводное отведение ЭКГ обеспечивает регистрацию высокоамплитудного электрического сигнала предсердий благодаря близкому расположению электрода к левому предсердию. Это позволяет оценить атриовентрикулярную и вентрикулоатриальную связь, последовательность активации и интервал VA. Для антидромной АВРТ характерны регулярная взаимосвязанная активация предсердий и желудочков, обычно с ретроградными зубцами P и стабильным интервалом VA; при желудочковой тахикардии чаще выявляются атриовентрикулярная диссоциация, независимый ритм предсердий, а иногда захватные или сливные комплексы.
Синокаротидный массаж и внутривенное введение АТФ могут временно замедлить или прекратить тахикардию, зависящую от атриовентрикулярного узла, включая антидромную АВРТ, однако их эффект не является абсолютным дифференциальным критерием. Некоторые желудочковые тахикардии также способны реагировать на АТФ, а вагусные пробы могут лишь изменить частоту проведения. Поэтому среди перечисленных методов наиболее достоверным неинвазивным способом разграничения механизмов служит чреспищеводная регистрация ЭКГ.
| Критерий | Антидромная АВРТ | Желудочковая тахикардия | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Место начала тахикардии | Реципрокное возбуждение с участием дополнительного пути | Эктопический очаг или re-entry в миокарде желудочков | Отражает различный электрофизиологический механизм |
| Проведение к желудочкам | Антероградное по дополнительному пути | Распространение импульса внутри желудочкового миокарда | В обоих случаях возможен широкий комплекс QRS, поэтому один этот признак недостаточен |
| Активация предсердий | Обычно ретроградная, связана с каждым желудочковым возбуждением | Нередко независимая от желудочкового ритма | Лучше всего оценивается по чреспищеводному предсердному электрограмме |
| Соотношение A:V | Чаще 1:1, с устойчивой временной связью | Возможна АВ-диссоциация; иногда встречается ретроградное проведение 1:1 | АВ-диссоциация поддерживает диагноз желудочковой тахикардии, но ее отсутствие не исключает ее полностью |
| Интервал VA | Обычно постоянный, соответствует ретроградному проведению через АВ-узел | Может отсутствовать либо иметь непостоянную связь с желудочковыми комплексами | Стабильный интервал VA свидетельствует в пользу реципрокной тахикардии |
| Значение вагусных проб и АТФ | Могут замедлить или прекратить тахикардию | Обычно неэффективны, но отдельные идиопатические желудочковые тахикардии могут реагировать на АТФ | Ответ имеет вспомогательное, а не абсолютное дифференциальное значение |
| Наиболее информативное исследование из предложенных | Чреспищеводная регистрация предсердной активности | Чреспищеводная регистрация позволяет выявить диссоциацию и уточнить механизм | Метод выбранного ответа дает дополнительный критерий, недоступный при стандартной поверхностной ЭКГ |
При сохраняющейся диагностической неопределенности окончательное установление механизма тахикардии выполняют с помощью внутрисердечного электрофизиологического исследования. Ширококомплексную тахикардию клинически следует расценивать как желудочковую до доказательства обратного, поскольку ошибочная терапия может быть опасной. Интерпретация чреспищеводной ЭКГ должна проводиться одновременно с анализом поверхностной ЭКГ, гемодинамики и клинической ситуации. Особое значение имеют наличие или отсутствие АВ-диссоциации и стабильность вентрикулоатриального проведения.