2) желудочковыми
3) атриовентрикулярными с одновременным возбуждением предсердий и желудочков
4) атриовентрикулярными с преждевременным возбуждением желудочков
Экстрасистола, возникающая в миокарде левого или правого предсердия, относится к предсердным экстрасистолам. В основе лежит преждевременная электрическая активность эктопического очага в предсердной ткани, которая опережает очередной импульс синусового узла. При сохранённом проведении через атриовентрикулярное соединение возбуждение достигает желудочков обычным путём, поэтому комплекс QRS чаще остаётся узким и не деформирован.
Основной электрокардиографический признак — преждевременный зубец P′, отличающийся по форме и полярности от синусового зубца P; его расположение перед комплексом QRS зависит от локализации очага. После такой экстрасистолы обычно формируется неполная компенсаторная пауза, поскольку эктопический импульс может разрядить или частично сбросить автоматизм синусового узла. Возможны также аберрантное проведение с расширением QRS или блокированная предсердная экстрасистола, при которой преждевременный P′ регистрируется без последующего желудочкового комплекса.
Предсердные экстрасистолы нередко протекают бессимптомно, но могут ощущаться как перебои, замирание или усиленный последующий сердечный толчок. Их следует отличать от экстрасистол из атриовентрикулярного соединения и желудочков, поскольку различаются источник импульса, морфология P′, ширина QRS и характер паузы. Частые или групповые предсердные экстрасистолы могут быть маркером повышенной электрической активности предсердий и предшествовать развитию фибрилляции предсердий.
| Вид преждевременного сокращения | Источник импульса | Признаки зубца P | Комплекс QRS | Особенности паузы и значения |
|---|---|---|---|---|
| Синусовое сокращение | Синусовый узел | Обычный синусовый P одинаковой формы в последовательных циклах | Обычно узкий, проводится физиологически | Циклы регулярные, служит ориентиром для оценки преждевременности |
| Предсердная экстрасистола | Эктопический очаг в левом или правом предсердии | Преждевременный P′ изменённой формы или полярности, обычно расположен перед QRS | Чаще узкий; возможна аберрантная блокада ножки | Обычно неполная компенсаторная пауза; возможны перебои и ощущение сердцебиения |
| Блокированная предсердная экстрасистола | Эктопический предсердный очаг | Преждевременный P′ может наслаиваться на предыдущий зубец T | QRS после P′ отсутствует из-за функциональной рефрактерности AV-соединения | Может имитировать синоатриальную блокаду или паузу синусового происхождения |
| Экстрасистола из AV-соединения | Атриовентрикулярное соединение | P отсутствует, регистрируется после QRS в ретроградной форме или сливается с ним | Обычно узкий при нормальном внутрижелудочковом проведении | Предсердия и желудочки возбуждаются одновременно либо желудочки раньше предсердий |
| Желудочковая экстрасистола | Эктопический очаг в миокарде желудочков | Перед QRS обычно нет связанного преждевременного P | Широкий деформированный комплекс с дискордантным ST–T | Часто полная компенсаторная пауза; клиническое значение зависит от частоты и заболевания сердца |
| Многофокусная предсердная экстрасистолия | Несколько эктопических очагов в предсердиях | Зубцы P′ имеют не менее трёх различных морфологий, интервалы PR варьируют | Обычно узкий, если нет аберрантного проведения | Может сопровождать хронические заболевания лёгких и повышать риск предсердных тахиаритмий |
Для подтверждения предсердной экстрасистолии используют стандартную ЭКГ, а при редких эпизодах — суточное или более длительное мониторирование. Оценка должна включать частоту экстрасистол, их групповой характер, наличие парных комплексов и коротких пробежек предсердной тахикардии. При частых симптомных нарушениях ритма необходимо исключать электролитные нарушения, тиреотоксикоз, гипоксию и структурное заболевание сердца. Тактика лечения определяется не только самим фактом экстрасистолии, но и выраженностью симптомов и основным сердечно-сосудистым заболеванием.