2) тромботическую окклюзию, стеноз просвета артерии атеросклеротической бляшкой (+)
3) артериовенозную фистулу между задней большеберцовой артерией и задней большеберцовой веной
4) веретенообразную аневризму брюшного отдела аорты супра- и инфраренальной локализации
Артериальная ишемия возникает при уменьшении или прекращении притока крови по артерии, вследствие чего ткани испытывают дефицит кислорода и субстратов метаболизма. Наиболее типичные механизмы — тромботическая окклюзия сосуда и гемодинамически значимый стеноз, чаще обусловленный атеросклеротической бляшкой. Поэтому именно сочетание этих состояний является правильным: тромб полностью перекрывает просвет, а бляшка постепенно уменьшает его диаметр и ограничивает кровоток, особенно при повышении потребности тканей в перфузии.
При острой окклюзии развивается синдром острой ишемии конечности: интенсивная боль, бледность или мраморность кожи, похолодание, отсутствие периферического пульса, парестезии и парезы — так называемые признаки 6Р . При хроническом атеросклеротическом поражении преобладают перемежающаяся хромота, снижение дистанции безболевой ходьбы, ослабление пульсации и трофические нарушения. Диагноз подтверждают ультразвуковым дуплексным сканированием, а при планировании реваскуляризации — КТ-ангиографией или рентгеноконтрастной ангиографией; для периферической артериальной болезни характерно снижение лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,90.
Тромбоз глубоких вен относится к венозной патологии и обычно приводит к тромбоэмболии лёгочной артерии, а не к ишемии большого круга кровообращения; системная артериальная эмболия возможна преимущественно при наличии право-левого шунта. Артериовенозная фистула вызывает сброс крови и феномен периферического обкрадывания , но не является типичной причиной первичной тромботической окклюзии артерии. Веретенообразная аневризма аорты сама по себе не тождественна артериальной ишемии, хотя при пристеночном тромбозе или дистальной эмболизации может стать её источником.
| Состояние | Основной механизм | Типичные клинические признаки | Ключевая диагностика |
|---|---|---|---|
| Атеросклеротический стеноз | Сужение просвета артерии липидно-фиброзной бляшкой, ограничение перфузионного резерва | Перемежающаяся хромота, ослабление пульса, холодная кожа, трофические изменения | Лодыжечно-плечевой индекс < 0,90, дуплексное сканирование, КТ-ангиография |
| Артериальный тромбоз | Формирование тромба на повреждённой или атеросклеротически изменённой стенке с окклюзией сосуда | Острая боль, бледность, отсутствие пульса дистальнее окклюзии, парестезии, парезы | Дуплексное сканирование, КТ-ангиография; оценка уровня прекращения кровотока |
| Артериальная эмболия | Перенос эмбола из сердца, аорты или проксимальной артерии в дистальный сосуд | Внезапное начало, выраженная ишемия при относительно сохранённых проксимальных сосудах | Ангиография, эхокардиография, поиск источника эмболии |
| Тромбоз глубоких вен | Окклюзия венозного русла с нарушением оттока крови | Отёк, боль, цианоз конечности; при миграции тромба — признаки тромбоэмболии лёгочной артерии | Компрессионное ультразвуковое исследование вен, D-димер с учётом клинической вероятности |
| Артериовенозная фистула | Прямой сброс артериальной крови в вену с уменьшением дистальной перфузии и венозной гипертензией | Пульсирующее образование, непрерывный шум, локальное усиление венозного кровотока, возможный синдром обкрадывания | Дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием |
| Аневризма аорты | Расширение стенки сосуда; ишемия возникает при тромбозе аневризматического мешка или эмболизации его содержимого | Чаще бессимптомное течение; возможны боль, пульсирующее образование и признаки дистальной эмболии | УЗИ, КТ-ангиография; оценка диаметра, пристеночного тромба и дистального кровотока |
Тактика лечения определяется срочностью и тяжестью ишемии. При острой угрожающей жизнеспособности конечности требуется немедленная системная антикоагуляция нефракционированным гепарином и срочная реваскуляризация — тромбэктомия, тромболизис, ангиопластика или шунтирование. При хроническом атеросклеротическом поражении применяют коррекцию факторов риска, антиагрегантную и гиполипидемическую терапию, лечебную ходьбу и, при показаниях, эндоваскулярное или открытое восстановление кровотока. Чем раньше устранена артериальная окклюзия, тем ниже риск необратимого повреждения мышц и нервов.