2) аортальная недостаточность (+)
3) митральный стеноз
4) констриктивный перикардит
При хронической аортальной недостаточности часть крови во время диастолы возвращается из аорты в левый желудочек. Поэтому в следующую систолу левый желудочек выбрасывает не только объём, поступивший из левого предсердия, но и регургитировавшую кровь; суммарный, или общий, ударный объём увеличивается. Постоянная объёмная перегрузка вызывает дилатацию левого желудочка и эксцентрическую гипертрофию, а повышение конечного диастолического объёма поддерживает сократительный выброс по механизму Франка—Старлинга.
Увеличение общего ударного объёма при этом не означает увеличения эффективного системного кровотока: его часть направляется обратно в левый желудочек. Типичными гемодинамическими проявлениями являются высокое систолическое и низкое диастолическое давление, широкое пульсовое давление и гипердинамический пульс. При эхокардиографии выявляют диастолический обратный поток в левом желудочке, дилатацию его полости и признаки значимой регургитации; тяжесть порока оценивают с помощью цветового и спектрального допплера, измерения эффективной площади регургитационного отверстия и регургитационного объёма.
При острой аортальной регургитации компенсаторная дилатация левого желудочка ещё не сформирована, поэтому быстро повышается конечное диастолическое давление, снижается эффективный сердечный выброс и может развиться отёк лёгких. Аортальный стеноз, напротив, увеличивает постнагрузку и ограничивает опорожнение левого желудочка. Митральный стеноз и констриктивный перикардит уменьшают диастолическое наполнение желудочков, что также ведёт к снижению ударного объёма.
| Состояние | Основной гемодинамический механизм | Изменение ударного объёма | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Хроническая аортальная регургитация | Диастолический возврат крови в левый желудочек и объёмная перегрузка | Общий ударный объём увеличен; эффективный прямой выброс может позднее снижаться | Дилатация и эксцентрическая гипертрофия левого желудочка, широкое пульсовое давление, диастолический убывающий шум |
| Острая аортальная регургитация | Внезапная регургитация при отсутствии адаптационной дилатации желудочка | Эффективный ударный объём и сердечный выброс снижены | Резкое повышение давления наполнения, одышка, отёк лёгких; выраженная дилатация может отсутствовать |
| Эхокардиографические признаки тяжёлой аортальной регургитации | Большой объём обратного диастолического потока | Высокий общий ударный объём за счёт регургитирующей фракции | Ориентировочно: эффективная площадь регургитационного отверстия ≥0,30 см², регургитационный объём ≥60 мл за сокращение, регургитационная фракция ≥50% |
| Аортальный стеноз | Обструкция выброса из левого желудочка и повышение постнагрузки | Обычно снижен, особенно при декомпенсации | Концентрическая гипертрофия, высокий градиент на клапане, малый и медленный пульс |
| Митральный стеноз | Затруднение перехода крови из левого предсердия в левый желудочек в диастолу | Снижен вследствие уменьшения преднагрузки | Увеличение левого предсердия, диастолический шум на верхушке, признаки лёгочной гипертензии |
| Констриктивный перикардит | Жёсткий перикард ограничивает диастолическое наполнение и усиливает желудочковую взаимозависимость | Снижен, часто с выраженными дыхательными колебаниями | Ранний диастолический перикардиальный щелчок , набухание яремных вен, эхокардиографические признаки ограничения наполнения |
Таким образом, увеличение ударного объёма характерно прежде всего для компенсированной хронической аортальной регургитации и отражает сочетание объёмной перегрузки с выбросом регургитирующей крови. При оценке состояния необходимо различать общий и эффективный ударный объём, поскольку клиническое ухудшение может наступить даже при сохраняющемся увеличенном общем выбросе. Прогрессирование дилатации левого желудочка и снижение его систолической функции являются признаками утраты компенсации и требуют решения вопроса о хирургической или транскатетерной коррекции порока.