2) пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
3) фибрилляции предсердий
4) миграции водителя ритма
Описанные признаки соответствуют фокальной предсердной тахикардии — наджелудочковой тахиаритмии, при которой импульс формируется в участке предсердий вне синусового узла. На электрокардиограмме регистрируются регулярные эктопические зубцы P′, отличающиеся формой, направлением или продолжительностью от синусовых зубцов P; обычно они предшествуют комплексам QRS. Частота предсердного ритма при такой тахикардии часто составляет 150–250 в минуту, а проведение к желудочкам может быть 1:1 либо сопровождаться различной степенью атриовентрикулярной блокады.
Постепенное учащение и замедление ритма — феномен разогрева и остывания — указывает преимущественно на повышенный автоматизм эктопического очага или триггерную активность. Это отличает фокальную предсердную тахикардию от большинства пароксизмальных наджелудочковых тахикардий, в основе которых лежит механизм re-entry и которые обычно начинаются и прекращаются внезапно. При фибрилляции предсердий отсутствуют организованные зубцы P, а желудочковый ритм становится нерегулярным; при миграции водителя ритма зубцы P имеют несколько вариантов формы, но ритм обычно нерегулярный и частота не достигает критериев тахикардии.
Для подтверждения диагноза оценивают 12-канальную ЭКГ и длительную запись ритма, сопоставляя морфологию P′, интервалы P′–P′ и связь предсердных волн с комплексами QRS. При фокальной форме источник импульсов может располагаться в правом или левом предсердии, в том числе в области устьев легочных вен, поэтому вектор эктопического возбуждения определяет характерную морфологию P′ в разных отведениях.
| Состояние | Предсердная активность | Начало и окончание | Ритм желудочков | Ключевой дифференциальный признак |
|---|---|---|---|---|
| Фокальная предсердная тахикардия | Регулярные P′, отличающиеся от синусовых; иногда возможна атриовентрикулярная блокада | Часто постепенные, с феноменами разогрева и остывания | Обычно регулярный при проведении 1:1 | Эктопический очаг в предсердии и изменённая морфология P′ |
| Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия | Зубцы P могут сливаться с QRS или быть ретроградными | Как правило, внезапное начало и внезапное прекращение | Регулярный, чаще узкокомплексный | Механизм re-entry, отсутствие постепенного ускорения |
| Фибрилляция предсердий | Организованные P отсутствуют, имеются фибрилляторные волны | Переходы могут быть пароксизмальными, но предсердная активность хаотична | Нерегулярный, абсолютно аритмичный | Нерегулярные интервалы R–R и отсутствие дискретных P |
| Миграция водителя ритма | Не менее трёх вариантов морфологии P, изменяются интервалы P–P и P–R | Постепенные изменения источника импульсов | Обычно нерегулярный | Частота обычно менее 100 в минуту; при частоте свыше 100 говорят о многофокусной предсердной тахикардии |
| Синусовая тахикардия | Синусовые P одинаковой формы, положительные во II отведении | Постепенное начало и окончание | Регулярный | Сохраняется нормальная последовательность возбуждения из синусового узла |
| Многофокусная предсердная тахикардия | Три и более морфологии P′, между которыми имеются изоэлектрические интервалы | Может иметь постепенную динамику | Нерегулярный | Сочетание частоты более 100 в минуту, вариабельных P′ и нерегулярных интервалов P–P, P–R и R–R |
При сомнении вагусные пробы или внутривенное введение аденозина могут временно усилить атриовентрикулярную блокаду и сделать эктопические P′ более заметными, хотя автоматическую тахикардию они прекращают не всегда. Тактика лечения зависит от гемодинамической стабильности, частоты приступов и основного заболевания; применяют контроль частоты, антиаритмические препараты и при рецидивирующем течении катетерную аблацию очага. При нестабильной гемодинамике показана неотложная синхронизированная электрическая кардиоверсия.