2) ретроградное
3) антеградное (+)
4) антеретроградное
При окклюзии дистального отдела подключичной артерии, расположенной дистальнее места отхождения позвоночной артерии, проксимальный сегмент позвоночной артерии сохраняет связь с аортальным кровотоком через подключичную артерию. Поэтому кровь движется от устья позвоночной артерии в направлении базилярной артерии и далее в вертебробазилярную систему, то есть антеградно. Дистальная окклюзия может вызывать ишемию верхней конечности и формирование коллатералей, но не создает классического механизма обкрадывания позвоночной артерии.
Ретроградное или двухфазное движение крови в позвоночной артерии характерно для стеноза либо окклюзии подключичной артерии проксимальнее ее устья. При этом сниженное давление в дистальном русле подключичной артерии приводит к перераспределению крови: она поступает из базилярной артерии по позвоночной артерии в подключичную артерию и далее к конечности. Такое состояние называют феноменом подключичного обкрадывания; при наличии головокружения, атаксии, диплопии или других симптомов вертебробазилярной ишемии говорят о синдроме подключичного обкрадывания.
При ультразвуковом дуплексном исследовании принципиально сопоставляют направление и спектральную форму кровотока в позвоночной артерии с уровнем поражения подключичной артерии. Для дистальной окклюзии ожидается сохранение антеградного потока, тогда как ретроградный поток требует поиска проксимального препятствия и оценки гемодинамической значимости поражения. Дополнительно учитывают разницу артериального давления на руках, признаки ишемии конечности и изменения кровотока после функциональной нагрузки или реактивной гиперемии.
| Ситуация | Положение поражения относительно позвоночной артерии | Типичный кровоток в позвоночной артерии | Основные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Норма | Поражения нет | Антеградный, направлен к базилярной артерии | Стабильный спектр без патологического изменения направления |
| Окклюзия дистального отдела подключичной артерии | Дистальнее устья позвоночной артерии | Антеградный, иногда сниженной объемной скорости | Ишемия руки при сохранении прямого притока в вертебробазилярную систему |
| Начальный гемодинамически значимый стеноз | Проксимальнее устья позвоночной артерии | Антеградный, с изменением спектра | Повышение скоростей в зоне стеноза, постстенотические изменения |
| Выраженный проксимальный стеноз | Проксимальнее позвоночной артерии | Двухфазный или переменный | Систолическая выемка, замедление раннего систолического компонента, усиление изменений после нагрузки |
| Окклюзия проксимального сегмента | Между устьем подключичной и позвоночной артерии либо проксимальнее | Ретроградный | Постоянное обратное движение крови; возможен феномен подключичного обкрадывания |
| Синдром подключичного обкрадывания | Обычно проксимальная окклюзия или критический стеноз | Ретроградный либо переменный поток | Асимметрия давления, ослабление пульса, утомляемость руки и симптомы вертебробазилярной недостаточности |
| Подтверждение уровня поражения | Любой подозрительный вариант | Оценивается совместно с направлением потока | Дуплексная сонография дополняется КТ-ангиографией или МР-ангиографией при необходимости |
Ключевым диагностическим ориентиром является анатомическое соотношение окклюзии с устьем позвоночной артерии, а не только наличие ишемии верхней конечности. Антеградное направление при дистальном поражении соответствует сохранению прямого притока к вертебробазилярному бассейну. Обратный поток следует расценивать как признак проксимального гемодинамического препятствия и проверять по данным визуализации. Бессимптомное изменение направления кровотока представляет собой феномен, тогда как термин синдром используют при сочетании этого феномена с клиническими проявлениями.