2) дилатация левого желудочка
3) гипертрофия левого желудочка
4) диастолическая дисфункция
При тяжелом митральном стенозе суженное митральное отверстие препятствует поступлению крови из левого предсердия в левый желудочек. Это приводит к хроническому повышению давления и дилатации левого предсердия, а также к замедлению кровотока, особенно в его ушке. Возникает состояние стаза, являющееся одним из компонентов триады Вирхова; при присоединении фибрилляции предсердий риск внутрипредсердечного тромбообразования и системных эмболий существенно возрастает.
Тромб чаще локализуется в ушке левого предсердия и может стать источником тромбоэмболического инсульта, инфаркта селезёнки, почки или периферической артерии. Основным методом выявления внутрипредсердечного тромба является чреспищеводная эхокардиография, поскольку ушко левого предсердия недостаточно визуализируется при стандартном трансторакальном исследовании. Косвенными признаками высокого риска служат спонтанное эхоконтрастирование, выраженное увеличение левого предсердия и снижение скорости опорожнения его ушка.
Для тяжелого митрального стеноза характерно уменьшение эффективного наполнения левого желудочка, поэтому его полость обычно не дилатирована, а выраженная гипертрофия не является типичным следствием порока. Нарушение диастолического наполнения обусловлено механическим препятствием на уровне митрального клапана и не тождественно первичной диастолической дисфункции миокарда левого желудочка. Таким образом, внутрипредсердечный тромб является важным осложнением, непосредственно связанным с гемодинамикой и ремоделированием при тяжелом стенозе.
| Признак | Диагностическое или патогенетическое значение |
|---|---|
| Площадь митрального отверстия | Тяжелый стеноз обычно определяется при площади митрального отверстия ≤1,5 см²; значение ≤1,0 см² соответствует очень тяжелому стенозу. |
| Левое предсердие | Повышение давления и хроническая перегрузка объемом приводят к его увеличению, что способствует застою крови и тромбообразованию. |
| Фибрилляция предсердий | Утрата эффективной систолы предсердий дополнительно усиливает стаз в левом предсердии и значительно повышает риск системной эмболии. |
| Локализация тромба | Наиболее частое место формирования — ушко левого предсердия; его визуализация предпочтительно выполняется при чреспищеводной эхокардиографии. |
| Левый желудочек | Из-за ограничения притока крови его размеры часто нормальны или уменьшены; дилатация и выраженная гипертрофия не являются типичными прямыми последствиями стеноза. |
| Клинические проявления эмболии | Возможны ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака и эмболии в артерии внутренних органов или конечностей. |
| Профилактика тромбоэмболий | При наличии тромба, фибрилляции предсердий или эмболических событий показана антикоагулянтная терапия; при ревматическом умеренном или тяжелом митральном стенозе стандартом остается антагонист витамина K. |
Обнаружение тромба в левом предсердии требует оценки гемодинамической тяжести порока и риска эмболических осложнений. При ревматическом митральном стенозе с фибрилляцией предсердий прямые оральные антикоагулянты не рассматриваются как предпочтительная замена антагонистам витамина K. Радикальное устранение клапанной обструкции при соответствующих показаниях уменьшает давление в левом предсердии и выраженность застойных явлений, однако вопрос о вмешательстве решается после исключения или лечения активного внутрипредсердечного тромба.