2) парастернальная короткая ось аортального клапана (+)
3) супрастернальная длинная ось дуги аорты
4) парастернальная длинная ось левого желудочка
Парастернальная позиция по короткой оси на уровне аортального клапана является оптимальной для одновременной визуализации всех трех его створок: правой коронарной, левой коронарной и некоронарной. В поперечном срезе створки располагаются вокруг просвета клапана и при нормальном открытии формируют характерную треугольную конфигурацию, а при закрытии — центральную линию смыкания. Такое изображение позволяет оценить число створок, их симметрию, подвижность, толщину, наличие кальцинатов, вегетаций и пролапса.
Исследование выполняют из левой парастернальной области, устанавливая датчик перпендикулярно продольной оси корня аорты и ориентируя срез на уровень клапана. В систолу оценивают полноту раскрытия и площадь эффективного отверстия, в диастолу — характер смыкания створок и возможную регургитационную щель. Особенно важна эта проекция для выявления врожденного двустворчатого аортального клапана, при котором вместо трех створок определяется две, часто с эксцентричным или щелевидным отверстием.
Парастернальная длинная ось обычно демонстрирует только две створки аортального клапана и потому не позволяет надежно оценить их количество и взаимное расположение. Апикальные позиции преимущественно применяются для спектральной допплерографии потоков через клапан и определения градиента давления, тогда как супрастернальный доступ предназначен главным образом для исследования дуги и нисходящей аорты. Субкостальные срезы также могут дополнять оценку аорты и гемодинамики, но не являются стандартной плоскостью для детального анализа трех створок.
| Эхокардиографическая позиция | Основной объект оценки | Диагностические возможности | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Парастернальная короткая ось на уровне аортального клапана | Все три створки и комиссуры | Определение трехстворчатого или двустворчатого строения, оценка подвижности, кальциноза, вегетаций и пролапса | Качество изображения зависит от акустического окна и степени кальцинации |
| Парастернальная длинная ось | Корень аорты, левый желудочек, обычно две створки клапана | Оценка утолщения створок, их раскрытия, корня аорты и признаков аортальной регургитации | Третья створка обычно не визуализируется, поэтому оценка анатомии может быть неполной |
| Апикальная пятикамерная позиция | Поток через аортальный клапан | Измерение максимальной скорости, среднего градиента и расчет гемодинамической тяжести стеноза методом непрерывноволнового допплера | Не является оптимальной для определения числа и формы створок |
| Супрастернальная позиция | Дуга и нисходящая грудная аорта | Выявление коарктации, аневризматического расширения и патологических потоков в дуге аорты | Клапан находится вне оптимальной плоскости визуализации |
| Субкостальная позиция | Брюшная аорта и нижняя полая вена | Оценка диаметра брюшной аорты, аневризм и системного венозного возврата | Не предназначена для морфологического исследования аортального клапана |
| Чреспищеводная эхокардиография | Аортальный клапан и корень аорты с близкого расстояния | Уточнение анатомии при неудовлетворительном трансторакальном окне, подозрении на эндокардит или диссекцию | Инвазивность и необходимость специальной подготовки пациента |
Морфологическую оценку клапана следует сочетать с цветовым и спектральным допплеровским исследованием. Степень аортального стеноза определяют по максимальной скорости, среднему трансвальвулярному градиенту и расчетной площади клапанного отверстия, а регургитацию — по совокупности прямых и косвенных признаков. При подозрении на двустворчатый клапан или инфекционный эндокардит результаты трансторакального исследования сопоставляют с клиническими данными и при необходимости уточняют с помощью чреспищеводной эхокардиографии.