2) отрывом папиллярной мышцы (+)
3) формированием аневризмы
4) наличием тромба
При инфаркте миокарда нижней стенки чаще страдает заднемедиальная папиллярная мышца, кровоснабжаемая преимущественно одной ветвью — задней межжелудочковой артерией. При её разрыве створка митрального клапана теряет опору, формируется острая тяжёлая митральная регургитация и резко повышается давление в левом предсердии. Это быстро приводит к застою крови в малом круге кровообращения и развитию кардиогенного отёка лёгких.
Клинически характерны внезапная выраженная одышка, ортопноэ, влажные хрипы над лёгочными полями, гипоксемия и нередко новый грубый систолический шум над верхушкой сердца. Однако при острой митральной недостаточности шум может быть менее интенсивным, чем ожидается, из-за быстрого выравнивания давления между левым желудочком и предсердием. Ключевой метод подтверждения — срочная эхокардиография, выявляющая флотирующую створку или фрагмент папиллярной мышцы, тяжёлую митральную регургитацию и, при допплеровском исследовании, эксцентрическую струю обратного кровотока.
Острый разрыв папиллярной мышцы является жизнеугрожающим механическим осложнением инфаркта и требует немедленной стабилизации гемодинамики и консультации кардиохирурга. В отличие от аневризмы и внутрисердечного тромба, он развивается остро и непосредственно вызывает регургитацию; разрыв свободной стенки обычно приводит к гемоперикарду и тампонаде, а дефект межжелудочковой перегородки — к острому лево-правому сбросу.
| Осложнение инфаркта | Основной механизм | Типичные клинические признаки | Ключевые данные эхокардиографии |
|---|---|---|---|
| Разрыв заднемедиальной папиллярной мышцы | Острая тяжёлая митральная регургитация с резким повышением давления в левом предсердии | Внезапный отёк лёгких, гипоксемия, кардиогенный шок, новый систолический шум | Флотирующая створка или оторванная мышца, выраженная регургитация, эксцентрическая струя |
| Разрыв межжелудочковой перегородки | Острый лево-правый шунт и перегрузка правых отделов сердца | Грубый пансистолический шум, быстро нарастающая правожелудочковая недостаточность, шок | Дефект перегородки и турбулентный поток крови из левого желудочка в правый |
| Разрыв свободной стенки левого желудочка | Излияние крови в перикард с развитием гемоперикарда и тампонады | Внезапный коллапс, гипотензия, набухание шейных вен, глухие тоны сердца | Перикардиальный выпот с признаками сдавления камер сердца |
| Постинфарктная аневризма левого желудочка | Рубцовое истончение и выбухание стенки с дискинезией | Хроническая сердечная недостаточность, желудочковые аритмии, возможная эмболия | Локальное выпячивание стенки с широким сообщением и парадоксальным движением |
| Тромб левого желудочка | Эндокардиальный стаз в зоне акинезии или дискинезии | Чаще бессимптомен до системной эмболии; отёк лёгких не является непосредственным проявлением | Пристеночное эхогенное образование, обычно в области верхушки, отсутствие самостоятельной подвижности |
| Острая ишемическая митральная недостаточность без разрыва | Ишемическая дисфункция папиллярных мышц и ограничение движения створок | Одышка и отёк лёгких, но обычно без визуального отрыва папиллярной мышцы | Нарушение коаптации створок, регионарная дисфункция левого желудочка, регургитация |
При подозрении на разрыв папиллярной мышцы эхокардиографию выполняют немедленно, при необходимости используя чреспищеводный доступ. До хирургической коррекции применяют кислородную поддержку или неинвазивную вентиляцию, осторожную вазодилатацию при сохранённом артериальном давлении и средства механической поддержки кровообращения по показаниям. Радикальное лечение заключается в срочной хирургической коррекции митрального клапана; у отдельных пациентов высокого риска возможны транскатетерные методы.