2) фиброзного кольца аорты (+)
3) левой подключичной артерии
4) плечеголовной артерии
Правильный ответ — фиброзное кольцо аорты. В рамках данной формулировки под ним понимается проксимальная зона аортального корня, прилежащая к аортальному клапану и началу восходящей аорты. Высокое внутрисосудистое давление и выраженное сдвиговое напряжение в этой области, особенно при дегенерации медии, двустворчатом аортальном клапане, артериальной гипертензии или синдроме Марфана, могут привести к надрыву интимы. Кровь проникает в среднюю оболочку, формируя ложный просвет и распространяясь проксимально и дистально.
При вовлечении корня аорты расслоение может нарушать фиксацию комиссур клапана, вызывать острую аортальную регургитацию, распространяться на устья коронарных артерий и приводить к гемоперикарду с тампонадой сердца. Любое расслоение, затрагивающее восходящую аорту, относится к типу A по Stanford независимо от точной локализации первичного входа и требует неотложной оценки кардиохирургом.
Основной диагностический признак — интимальный лоскут, разделяющий истинный и ложный просвет. Методом выбора является КТ-ангиография с внутривенным контрастированием, предпочтительно с ЭКГ-синхронизацией при поражении корня и восходящей аорты; чреспищеводная эхокардиография особенно ценна у нестабильного пациента. При исследовании необходимо оценивать не только место входного разрыва, но и распространение диссекции, состояние аортального клапана, коронарных устьев, ветвей дуги и наличие перикардиального выпота.
| Анатомическая зона или состояние | Основной диагностический признак | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Фиброзное кольцо и корень аорты | Интимальный лоскут у основания аорты, возможное вовлечение комиссур клапана и коронарных устьев | Острая аортальная недостаточность, ишемия миокарда, гемоперикард; расслоение относится к типу A |
| Синотубулярная зона | Расслоение располагается на переходе синусов Вальсальвы в восходящую аорту, выше клапанного аппарата | Также соответствует проксимальному поражению; необходимо исключить распространение в корень и дугу |
| Восходящая аорта вне корня | Лоскут в просвете восходящего отдела с формированием истинного и ложного каналов | Критерий Stanford A; показание к срочному хирургическому лечению |
| Плечеголовной ствол | Распространение лоскута в ветвь дуги, асимметрия пульса или давления на руках, признаки церебральной ишемии | Обычно является осложнением проксимальной диссекции и проявлением мальперфузии, а не типичным первичным местом начала |
| Зона левой подключичной артерии | Начало расслоения дистальнее устья левой подключичной артерии, без поражения восходящей аорты | Соответствует типу B по Stanford; при неосложнённом течении преимущественно медикаментозная терапия |
| Интрамуральная гематома | Утолщение стенки аорты в виде полулунного или циркулярного образования без визуализируемого интимального лоскута | Дифференциальный вариант острого аортального синдрома; при вовлечении восходящей аорты ведётся как потенциально опасное поражение типа A |
| Проникающая атеросклеротическая язва | Контрастное углубление из просвета через атеросклеротическую бляшку в медию, чаще в нисходящей аорте | Отличается от классической диссекции наличием выраженного атеросклероза и локального дефекта стенки |
Проксимальная диссекция опасна быстрым развитием аортальной регургитации, коронарной мальперфузии и тампонады. При подозрении на поражение восходящей аорты требуется немедленная визуализация и консультация кардиохирурга. До хирургического этапа обычно контролируют боль, частоту сердечных сокращений и артериальное давление внутривенными β-адреноблокаторами при отсутствии противопоказаний. При подтверждённом типе A выполняют срочную реконструкцию восходящей аорты и, при необходимости, корня, клапана и коронарных устьев.