2) циркуляции волны возбуждения в синоатриальной зоне
3) эктопического автоматизма
4) re-entry (+)
Пароксизмальная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия обусловлена механизмом re-entry — повторным циркулированием волны возбуждения по замкнутому контуру. В его формировании участвуют атриовентрикулярный узел и дополнительный атриовентрикулярный путь, которые обычно имеют различные электрофизиологические свойства и периоды рефрактерности. Для запуска тахикардии необходимы условия однонаправленной блокады и последующего восстановления возбудимости, благодаря чему импульс может возвращаться в ранее возбужденный участок и поддерживать ритм.
При наиболее распространённом ортодромном варианте возбуждение к желудочкам проходит через АВ-узел и систему Гиса—Пуркинье, а возвращается к предсердиям ретроградно по дополнительному пути. Поэтому регистрируется регулярная тахикардия с узкими комплексами QRS, а ретроградная волна P часто располагается сразу после QRS или скрыта в его конце. При антидромном варианте импульс распространяется к желудочкам по дополнительному пути, что приводит к широким деформированным комплексам QRS.
В отличие от эктопического автоматизма и триггерной активности, при реципрокной тахикардии не формируется самостоятельный патологический очаг генерации импульсов. Типичны внезапное начало и столь же внезапное прекращение приступа, что отражает включение и разрыв петли re-entry. Диагноз уточняют по ЭКГ во время приступа, анализу последовательности активации предсердий и желудочков, а также по признакам предвозбуждения в синусовом ритме; при необходимости выполняют электрофизиологическое исследование.
| Признак | Ортодромная АВ-реципрокная тахикардия | Антидромная АВ-реципрокная тахикардия |
|---|---|---|
| Основной контур | Антероградно через АВ-узел, ретроградно по дополнительному пути | Антероградно по дополнительному пути, ретроградно через АВ-узел |
| Комплексы QRS | Обычно узкие, менее 120 мс | Обычно широкие и деформированные, имитируют желудочковую тахикардию |
| Зубец P | Ретроградный, часто после QRS; возможна псевдо-R′ в V1 или псевдо-S в нижних отведениях | Ретроградная активация предсердий может следовать за широким QRS и быть менее заметной |
| Синусовый ритм | Возможны признаки предвозбуждения; при скрытом пути дельта-волна отсутствует | Чаще выявляется укороченный интервал PQ и дельта-волна |
| Начало и прекращение | Внезапные; часто провоцируются экстрасистолой и прекращаются вагусными пробами или аденозином | Также внезапные; оценка ширококомплексной тахикардии требует исключения желудочковой тахикардии |
| Электрофизиологическая основа | Замкнутая циркуляция импульса с участием АВ-узла и дополнительного пути | Та же re-entry-петля, но с противоположным направлением антероградного проведения |
| Основной метод радикального лечения | Катетерная аблация дополнительного пути; эффективность обычно высокая | Катетерная аблация дополнительного пути после точного определения его локализации |
Вагусные пробы и внутривенный аденозин могут прервать тахикардию, поскольку временно блокируют проведение через АВ-узел, являющийся обязательным звеном большинства контуров АВРТ. При наличии манифестирующего дополнительного пути особое внимание уделяют риску быстрого проведения импульсов при фибрилляции предсердий. Радиочастотная или криоаблация дополнительного пути рассматривается как метод выбора при симптомных, рецидивирующих приступах и высоком риске осложнений.