2) наличие эхо-сигналов в правых отделах сердца и/или легочной артерии и дилатацию правого желудочка (+)
3) выпот в перикарде перед правыми отделами сердца с признаками коллабирования правого предсердия
4) признаки систолической дисфункции левого желудочка и дополнительный эхо-сигнал в левом желудочке
При острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) чреспищеводная эхокардиография может непосредственно выявить подвижные эхогенные массы в правом предсердии, правом желудочке, стволе или проксимальных отделах легочной артерии. Более частым результатом является обнаружение косвенных признаков внезапной перегрузки правого желудочка давлением: его дилатации, снижения систолической функции, расширения легочной артерии, функциональной трикуспидальной регургитации и уплощения межжелудочковой перегородки. Поэтому сочетание внутрисердечных или внутрилегочных артериальных эхо-сигналов с дилатацией правого желудочка соответствует типичной эхокардиографической картине острой ТЭЛА.
Механизм этих изменений связан с резким повышением легочного сосудистого сопротивления после обструкции легочного русла. Правый желудочек быстро увеличивается в объеме и давлении, межжелудочковая перегородка смещается в сторону левого желудочка, уменьшается его наполнение и может снижаться сердечный выброс. Чреспищеводное исследование особенно ценно у гемодинамически нестабильных пациентов, когда компьютерная томография легочных артерий невозможна или опасна; при этом отсутствие визуализируемого тромба не исключает эмболию дистальных ветвей.
| Эхокардиографическая находка | Диагностическое значение |
|---|---|
| Эхогенная подвижная масса в правом предсердии или правом желудочке | Прямой признак тромба, часто отражает транзитный эмбол в правые отделы сердца; ассоциирован с высоким риском дальнейшей эмболизации. |
| Тромб или дефект наполнения в стволе и проксимальных отделах легочной артерии | Прямое подтверждение центральной ТЭЛА при возможности визуализации эмбола методом ЧПЭхоКГ. |
| Дилатация правого желудочка, увеличение отношения размеров правого и левого желудочков | Признак острой перегрузки правого желудочка давлением; увеличение отношения ПЖ/ЛЖ более 1 указывает на значимую правожелудочковую нагрузку. |
| Снижение сократимости свободной стенки правого желудочка, симптом Макконнелла | Косвенный признак острой дисфункции ПЖ; симптом Макконнелла характеризуется гипокинезией средней части свободной стенки при относительно сохранной сократимости верхушки. |
| Уплощение межжелудочковой перегородки и D-образная форма левого желудочка | Отражает повышение давления в правом желудочке и его влияние на геометрию и наполнение левых отделов сердца. |
| Выпот в перикарде с коллабированием правого предсердия | Более характерен для тампонады сердца, а не для ТЭЛА; коллабирование правого предсердия связано с повышением внутриперикардиального давления. |
| Тромб ушка левого предсердия или дополнительная масса в левом желудочке | Указывает преимущественно на левосторонний источник системной эмболии, фибрилляцию предсердий или внутрисердечное образование и не является типичным признаком ТЭЛА. |
Таким образом, правильный ответ основан на выявлении эмболического материала в правых отделах сердца или легочной артерии в сочетании с острой перегрузкой правого желудочка. Эхокардиографическая оценка позволяет также стратифицировать риск, поскольку выраженная дисфункция ПЖ связана с неблагоприятным прогнозом. У стабильных пациентов диагноз обычно подтверждают компьютерной томографией с контрастированием легочных артерий, а у нестабильных эхокардиографические признаки могут определять необходимость немедленной реперфузионной тактики.