2) 60 в 1 минуту
3) 50 в 1 минуту
4) 45 в минуту
При полной атриовентрикулярной блокаде импульсы из предсердий не проводятся к желудочкам, поэтому их сокращения поддерживаются замещающим, или выскальзывающим, ритмом из атриовентрикулярного соединения либо желудочков. Частота такого ритма менее 40 в минуту у бодрствующего пациента свидетельствует о недостаточной надёжности заместительного водителя ритма и высоком риске длительных пауз, асистолии и снижения сердечного выброса. Поэтому данный критерий рассматривается как показание к имплантации электрокардиостимулятора.
На ЭКГ при блокаде III степени выявляется полная атриовентрикулярная диссоциация: зубцы P и комплексы QRS следуют независимо друг от друга, а частота сокращений желудочков определяется источником выскальзывающего ритма. Чем дистальнее расположен этот источник, тем ниже частота и менее устойчив ритм; желудочковый ритм обычно сопровождается широкими комплексами QRS и особенно неблагоприятен. Перед постоянной стимуляцией необходимо исключить обратимые причины блокады, однако подтверждённая полная блокада с редким выскальзывающим ритмом требует неотложной оценки и, при необходимости, временной стимуляции до имплантации постоянной системы.
| Состояние или вид ритма | ЭКГ-признаки | Ориентировочная частота | Тактика и клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Атриовентрикулярная блокада I степени | Удлинение интервала PR более 200 мс, проведение каждого зубца P | Обычно сохранена | Само по себе состояние обычно не является показанием к электрокардиостимуляции |
| Блокада II степени типа Мобитц I | Постепенное удлинение PR с последующим выпадением комплекса QRS | Вариабельная | Чаще наблюдение; стимуляция рассматривается при симптомах или признаках поражения дистальной проводящей системы |
| Блокада II степени типа Мобитц II | Внезапное выпадение QRS при постоянном PR в проведённых комплексах | Замедленная, возможны паузы | Высокий риск прогрессирования в полную блокаду; постоянная стимуляция обычно показана после исключения обратимых причин |
| Блокада III степени с узловым выскальзывающим ритмом | Полная AV-диссоциация, узкие QRS, источник ритма в AV-соединении | Чаще 40–60 в минуту | Ритм относительно стабильнее, но при подтверждённой полной блокаде часто требуется постоянная стимуляция |
| Блокада III степени с редким выскальзывающим ритмом | Полная AV-диссоциация; частота желудочков менее 40 в минуту | <40 в минуту у бодрствующего пациента | Показание к электрокардиостимуляции из-за риска гипоперфузии, пауз и асистолии |
| Желудочковый выскальзывающий ритм | Широкие деформированные QRS, низкая частота, возможная нестабильность | Обычно 20–40 в минуту | Признак дистальной блокады и высокого риска гемодинамической нестабильности; требуется срочная тактика стимуляции |
| Полная блокада с синкопе, гипотонией или признаками сердечной недостаточности | Редкий желудочковый ритм сочетается с клиническими проявлениями низкого сердечного выброса | Может быть любой | Неотложная временная, а затем постоянная электрокардиостимуляция после коррекции обратимых причин |
Порог 40 в минуту относится к частоте желудочкового заместительного ритма в состоянии бодрствования и не должен оцениваться изолированно от клинической картины и ЭКГ. Особую опасность представляют длительные паузы, широкий комплекс QRS и признаки дистальной локализации блокады. Электрокардиостимуляцию проводят после исключения обратимых факторов, включая лекарственные воздействия, ишемию, электролитные нарушения и воспалительные заболевания проводящей системы. При гемодинамической нестабильности временная стимуляция может потребоваться немедленно.