2) 2-4
3) 2 и более
4) 1 и менее (+)
Площадь митрального отверстия 1,0 см2 и менее соответствует резко выраженному, критическому митральному стенозу. Такое сужение существенно ограничивает диастолический ток крови из левого предсердия в левый желудочек, вызывает повышение трансмитрального градиента давления, дилатацию левого предсердия и посткапиллярную лёгочную гипертензию. Клинически декомпенсация проявляется одышкой, снижением толерантности к нагрузке, приступами сердечной астмы, фибрилляцией предсердий и повышенным риском системных тромбоэмболий.
Основным методом количественной оценки стеноза является эхокардиографическое определение площади митрального отверстия, предпочтительно методом планиметрии; дополнительно оценивают средний диастолический градиент, давление в лёгочной артерии, морфологию клапана и наличие митральной регургитации. В современной классификации клинически значимым тяжёлым ревматическим митральным стенозом считается площадь клапана не более 1,5 см2, поэтому решение о вмешательстве принимают не только при достижении порога 1,0 см2, но и с учётом симптомов, лёгочной гипертензии и риска эмболических осложнений.
При благоприятной анатомии клапана методом выбора обычно является чрескожная митральная комиссуротомия. Хирургическая комиссуротомия или протезирование показаны, если чрескожное вмешательство противопоказано либо технически невозможно, в частности при выраженном кальцинозе, тромбе в левом предсердии, значимой митральной регургитации или необходимости одновременной операции на других клапанах либо коронарных артериях. Следовательно, выбранное значение 1 см2 и менее отражает наиболее тяжёлую степень обструкции, при которой вероятность необходимости инвазивной коррекции особенно высока.
| Показатель или клиническая ситуация | Характеристика | Диагностическое и лечебное значение |
|---|---|---|
| Нормальная площадь митрального отверстия | Около 4–6 см2 | Препятствия диастолическому наполнению левого желудочка нет |
| Умеренное анатомическое сужение | Площадь более 1,5 см2 | Обычно требуется динамическое наблюдение; выраженность симптомов зависит от нагрузки и частоты сердечных сокращений |
| Клинически значимый тяжёлый стеноз | Площадь ≤1,5 см2 | При наличии симптомов рассматривается клапанное вмешательство |
| Очень тяжёлый стеноз | Площадь ≤1,0 см2 | Резко повышается сопротивление кровотоку и вероятность декомпенсации малого круга кровообращения |
| Средний трансмитральный градиент | Обычно ≥10 мм рт. ст. при тяжёлом стенозе | Подтверждает гемодинамическую значимость, но зависит от частоты сердечных сокращений и минутного объёма крови |
| Благоприятная морфология клапана | Подвижные створки, умеренное подклапанное поражение, отсутствие выраженного кальциноза | Предпочтительна чрескожная митральная комиссуротомия |
| Неблагоприятная анатомия или противопоказания к комиссуротомии | Тромб левого предсердия, тяжёлая регургитация, грубый кальциноз, сочетанное поражение клапанов | Рассматривается хирургическая комиссуротомия либо протезирование митрального клапана |
Функциональная диагностика должна устанавливать не только анатомическую площадь отверстия, но и реальное гемодинамическое влияние стеноза. Несоответствие между симптомами и данными эхокардиографии уточняют с помощью нагрузочной эхокардиографии, оценивая прирост трансмитрального градиента и давления в лёгочной артерии. Фибрилляция предсердий и тахикардия сокращают диастолу и способны резко усиливать проявления даже стабильного стеноза. Окончательный выбор метода вмешательства осуществляется мультидисциплинарной командой с учётом анатомии клапана, клинического статуса и сопутствующей патологии.