2) правом желудочке
3) левом желудочке (+)
4) аорте
Аортальный клапан расположен между левым желудочком и восходящей аортой, поэтому при сужении его отверстия препятствие возникает на пути систолического выброса из левого желудочка. Для поддержания ударного объёма миокард должен развивать более высокое систолическое давление, вследствие чего проксимальнее стеноза — в полости левого желудочка — формируется перегрузка давлением. Между левым желудочком и аортой появляется патологический систолический градиент давления, величина которого отражает гемодинамическую значимость обструкции.
Хроническое увеличение постнагрузки вызывает концентрическую гипертрофию левого желудочка: стенки утолщаются, а податливость миокарда снижается. Постепенно развивается диастолическая дисфункция с повышением конечного диастолического давления в левом желудочке и последующей передачей давления на левое предсердие и малый круг кровообращения. Давление в правом желудочке и нижней полой вене может увеличиваться лишь на поздних стадиях при вторичной лёгочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности, но это не является непосредственным следствием клапанной обструкции.
В аорте, расположенной дистальнее стеноза, давление не повышается вследствие самого сужения; напротив, при выраженном ограничении выброса систолическое и пульсовое давление могут снижаться. Эхокардиографическая оценка тяжести основана на пиковой скорости кровотока через клапан, среднем трансклапанном градиенте, площади аортального отверстия и показателях потока. При согласованных критериях тяжёлого стеноза характерны скорость не менее 4,0 м/с, средний градиент не менее 40 мм рт. ст. и площадь клапанного отверстия не более 1,0 см².
| Диагностический параметр | Характерное изменение | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Систолическое давление в левом желудочке | Повышено относительно давления в аорте | Отражает необходимость преодоления фиксированного препятствия на уровне аортального клапана |
| Трансклапанный градиент давления | Формируется между левым желудочком и аортой во время систолы | Чем выше градиент при нормальном потоке, тем выраженнее гемодинамическая обструкция |
| Пиковая скорость кровотока Vmax | ≥4,0 м/с при тяжёлом высокоградиентном стенозе | Измеряется непрерывноволновой допплерографией через аортальный клапан |
| Средний градиент давления | ≥40 мм рт. ст. при тяжёлом высокоградиентном стенозе | Считается одним из наиболее воспроизводимых показателей тяжести |
| Площадь аортального отверстия | ≤1,0 см² соответствует тяжёлому стенозу | Рассчитывается по уравнению непрерывности и оценивается совместно с показателями потока |
| Безразмерный допплеровский индекс | <0,25 указывает на высокую вероятность тяжёлого стеноза | Полезен при затруднённом или неточном измерении диаметра выносящего тракта |
| Индексированный ударный объём | ≤35 мл/м² свидетельствует о низком потоке | Помогает распознавать низкопоточный низкоградиентный вариант, при котором градиент может недооценивать тяжесть стеноза |
Трансклапанный градиент зависит не только от площади отверстия, но и от объёма проходящей через клапан крови, поэтому низкий градиент не всегда исключает тяжёлый стеноз. При несогласованности эхокардиографических параметров учитывают фракцию выброса, индексированный ударный объём, допплеровский индекс, степень кальциноза клапана по данным компьютерной томографии и результаты стресс-эхокардиографии с добутамином. Клиническими проявлениями прогрессирующей обструкции служат одышка, стенокардия, синкопальные состояния и малый замедленный артериальный пульс. Таким образом, повышение давления в левом желудочке представляет собой центральный гемодинамический механизм аортального стеноза и определяет последующее ремоделирование миокарда.