2) околосуставного остеопороза
3) множественных эрозий (+)
4) единичных эрозий
Для III рентгенологической стадии ревматоидного артрита по Штейнброкеру характерно выраженное эрозивно-деструктивное поражение суставов. Главным отличительным признаком служат множественные костные эрозии — участки разрушения замыкательных пластинок и субхондральной кости, преимущественно расположенные по краям суставных поверхностей. В отличие от единичных эрозий, которые могут выявляться на более ранней стадии, множественные дефекты указывают на распространённое и прогрессирующее структурное повреждение.
Эрозии формируются вследствие хронического аутоиммунного синовита. Гиперплазированная воспалительная синовиальная ткань образует паннус, который распространяется на суставной хрящ и прилежащую кость; провоспалительные цитокины, прежде всего фактор некроза опухоли α, интерлейкины-1 и -6, стимулируют остеокластогенез и резорбцию костной ткани. Сужение суставной щели и околосуставной остеопороз также входят в рентгенологическую картину ревматоидного артрита, однако они возникают раньше и поэтому не являются специфическим разграничительным признаком III стадии.
На этой стадии структурное повреждение часто сопровождается подвывихами, отклонением суставных осей и другими стойкими деформациями, но костный или фиброзный анкилоз ещё не является обязательным. Появление анкилоза свидетельствует о переходе заболевания в IV рентгенологическую стадию.
| Рентгенологический признак | Патологическая основа | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Околосуставной остеопороз | Локальная потеря костной массы вследствие воспаления, гиперемии и активации остеокластов | Ранний признак; типичен уже для I стадии |
| Сужение суставной щели | Разрушение и истончение суставного хряща под воздействием паннуса | Характерно преимущественно для II стадии и сохраняется при дальнейшем прогрессировании |
| Единичные краевые эрозии | Локальное внедрение воспалительной ткани в субхондральную кость | Могут появляться на II стадии и отражают начало эрозивного процесса |
| Множественные эрозии | Распространённая остеокластическая резорбция костных суставных поверхностей | Основной отличительный рентгенологический признак III стадии |
| Подвывихи и деформации | Разрушение суставных поверхностей, связок и сухожильно-капсульного аппарата | Подтверждают выраженное структурное повреждение, характерное для III стадии |
| Фиброзный или костный анкилоз | Замещение суставной щели соединительной или костной тканью | Определяющий признак IV, терминальной стадии |
Рентгенологическая стадия отражает накопленное структурное повреждение, а не текущую активность воспаления, поэтому она не должна оцениваться изолированно. Для определения активности ревматоидного артрита дополнительно учитывают число болезненных и припухших суставов, острофазовые показатели и интегральные индексы, например DAS28. Современная терапия базисными противоревматическими препаратами направлена на подавление синовита до развития необратимых эрозий и деформаций. При выявлении множественных эрозий требуется оценка эффективности проводимой терапии и риска дальнейшего рентгенологического прогрессирования.