2) снижается на 50%
3) снижается на 70%
4) находится в пределах референсных значений
При первичной хронической надпочечниковой недостаточности повреждается непосредственно кора надпочечников, вследствие чего снижается синтез кортизола. Ослабление отрицательной обратной связи кортизола на гипоталамус и аденогипофиз приводит к усилению секреции кортикотропин-рилизинг-гормона и адренокортикотропного гормона (АКТГ). Поэтому повышение АКТГ является закономерной компенсаторной реакцией и важным отличием первичной формы от центральной — вторичной или третичной — надпочечниковой недостаточности.
Высокая концентрация АКТГ также объясняет характерную гиперпигментацию кожи и слизистых оболочек. АКТГ образуется из общего предшественника — проопиомеланокортина, при расщеплении которого образуются пептиды с меланоцитстимулирующей активностью. Избыточная стимуляция меланокортиновых рецепторов усиливает синтез меланина, особенно в области кожных складок, послеоперационных рубцов, сосков, ладонных линий и слизистой оболочки полости рта.
Диагностически сочетание сниженного утреннего уровня кортизола с концентрацией АКТГ, превышающей верхнюю границу референсного интервала более чем в два раза, убедительно свидетельствует в пользу первичного поражения надпочечников. Диагноз обычно подтверждают пробой с синтетическим АКТГ — тетракозактидом: недостаточный прирост кортизола указывает на снижение функционального резерва коры надпочечников. Одновременно оценивают ренин и альдостерон, поскольку при первичной форме часто развивается дефицит минералокортикоидов.
| Диагностический признак | Первичная надпочечниковая недостаточность | Центральная надпочечниковая недостаточность | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|
| АКТГ | Повышен, нередко более чем в 2 раза выше верхней границы нормы | Снижен или неадекватно нормален | Отражает уровень поражения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы |
| Кортизол | Снижен | Снижен | Подтверждает недостаточность глюкокортикоидной функции, но сам по себе не определяет её форму |
| Альдостерон и ренин | Альдостерон снижен, активность ренина повышена | Обычно сохранены | Минералокортикоидный дефицит характерен преимущественно для первичного поражения |
| Калий плазмы | Возможна гиперкалиемия | Обычно в пределах нормы | Повышение калия связано с дефицитом альдостерона |
| Гиперпигментация | Характерна | Отсутствует | Возникает вследствие избытка производных проопиомеланокортина |
| Проба с тетракозактидом | Прирост кортизола недостаточный | Может сохраняться при недавнем поражении, но снижается при длительном дефиците АКТГ | Оценивает функциональный резерв коры надпочечников |
Повышенный АКТГ следует интерпретировать вместе с уровнем кортизола и клиническими признаками, а не как изолированный лабораторный показатель. При первичной недостаточности сочетание гипотонии, гиперпигментации, гипонатриемии, гиперкалиемии и высокой активности ренина отражает дефицит как глюкокортикоидов, так и минералокортикоидов. Заместительная терапия обычно включает глюкокортикоид, а при подтверждённом дефиците альдостерона — также флудрокортизон. В условиях инфекции, травмы или операции дозу глюкокортикоида временно увеличивают для профилактики надпочечникового криза.