2) вертикальная
3) резко отклонена вправо (+)
4) нормальная
При блокаде заднего фасцикула левой ножки возбуждение не проводится обычным путем к задненижним отделам левого желудочка. Импульс распространяется через передний фасцикул к передневерхним отделам, а затем направляется кзади и книзу. В результате средний вектор деполяризации желудочков смещается вправо и вниз, что проявляется выраженным отклонением электрической оси сердца вправо, обычно до +120° и более.
Для изолированной блокады задней ветви характерны комплексы rS в I и aVL и qR в III и aVF; продолжительность QRS нередко остается менее 120 мс. Диагноз устанавливают только после исключения других причин правого отклонения оси — гипертрофии правого желудочка, легочной гипертензии, хронических заболеваний легких, инфаркта миокарда боковой стенки и врожденных особенностей положения сердца. Поэтому правильным является вариант с резко выраженной правограммой.
| Состояние | Направление электрической оси | Основные ЭКГ-признаки | Отличительные особенности |
|---|---|---|---|
| Нормальное внутрижелудочковое проведение | Обычно от −30° до +90° | Нормальная последовательность возбуждения, QRS менее 120 мс | Нет устойчивого сочетания rS в I и aVL с qR в III и aVF |
| Блокада заднего фасцикула левой ножки | Резкое отклонение вправо, чаще ≥ +120° | rS в I, aVL; qR в III, aVF; QRS обычно <120 мс при изолированном поражении | Требует исключения гипертрофии правого желудочка и других причин правограммы |
| Блокада переднего фасцикула левой ножки | Отклонение влево, обычно от −45° до −90° | qR в I и aVL, rS во II, III и aVF | Противоположное направление смещения оси по сравнению с задней фасцикулярной блокадой |
| Блокада правой ножки пучка Гиса | Может быть нормальной или отклоняться вправо | QRS ≥120 мс, комплексы типа rsR′ в V1–V2, широкая конечная S в I и V6 | При сочетании с блокадой заднего фасцикула формируется бифасцикулярная блокада |
| Гипертрофия правого желудочка | Часто вправо | Высокий R в V1, отношение R/S >1 в V1, возможны признаки перегрузки правых отделов | Правограмма объясняется увеличением мышечной массы, а не только нарушением проведения |
| Легочная гипертензия или хроническое легочное заболевание | Нередко вправо | Правограмма, признаки перегрузки правого желудочка, возможны изменения ST–T в V1–V3 | Необходимо сопоставление с клиникой, эхокардиографией и данными о заболевании легких |
| Инфаркт миокарда боковой стенки | Может имитировать выраженное отклонение вправо | Патологические зубцы Q или комплексы QS в I, aVL, V5–V6, динамика ST–T | Ишемический некроз должен быть исключен до подтверждения фасцикулярной блокады |
Изолированная блокада заднего фасцикула встречается редко, поскольку он обычно получает кровоснабжение из двух коронарных бассейнов. Ее появление может указывать на выраженное поражение проводящей системы, особенно при одновременной блокаде правой ножки. При такой комбинации необходимы оценка симптомов, динамики ЭКГ и риска прогрессирования атриовентрикулярной блокады. Само фасцикулярное нарушение обычно не вызывает специфических жалоб и нередко выявляется случайно.