2) полной; левой
3) полной; правой (+)
4) неполной; правой
Правильным является ответ о полной блокаде правой ножки пучка Гиса. При желудочковой тахикардии, исходящей из левого желудочка, эктопический импульс сначала активирует миокард левого желудочка, а затем распространяется через межжелудочковую перегородку к правому желудочку. Запоздалая деполяризация правого желудочка формирует расширенные комплексы QRS с морфологией, напоминающей полную блокаду правой ножки пучка Гиса.
Под полной блокадой в данном контексте подразумевается прежде всего блокадоподобная морфология тахикардических комплексов, обычно при длительности QRS не менее 120 мс, а не обязательное наличие постоянного органического повреждения правой ножки вне приступа. В правых грудных отведениях преобладает положительный терминальный зубец, а в I и V6 может регистрироваться расширенный терминальный зубец S. При фасцикулярных вариантах левожелудочковой тахикардии комплексы QRS иногда расширены умеренно, поскольку часть импульса быстро проводится по системе Пуркинье.
Направление электрической оси дополнительно помогает предположить локализацию источника: наиболее распространённая заднефасцикулярная тахикардия имеет морфологию блокады правой ножки в сочетании с отклонением электрической оси влево, тогда как переднефасцикулярный вариант чаще сопровождается отклонением оси вправо. Морфология блокады правой ножки сама по себе не доказывает желудочковое происхождение ритма, поэтому её оценивают вместе с признаками атриовентрикулярной диссоциации, сливными и захваченными комплексами, прекордиальной конкордантностью и особенностями начальной активации желудочков.
| Признак или вариант | Типичная ЭКГ-характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Левожелудочковый источник тахикардии | Широкие комплексы QRS с морфологией блокады правой ножки | Отражает последовательное распространение возбуждения от левого желудочка к правому |
| Полная блокадоподобная морфология | Длительность QRS обычно ≥120 мс | Указывает на выраженную асинхронность деполяризации желудочков |
| Заднефасцикулярная желудочковая тахикардия | Морфология блокады правой ножки и отклонение электрической оси влево | Наиболее частый вариант идиопатической фасцикулярной тахикардии |
| Переднефасцикулярная желудочковая тахикардия | Морфология блокады правой ножки и отклонение оси вправо | Соответствует вовлечению передней ветви левой ножки или прилежащей сети Пуркинье |
| Атриовентрикулярная диссоциация | Предсердия и желудочки сокращаются независимо | Высокоспецифичный признак желудочковой тахикардии |
| Захваченные и сливные комплексы | Единичные узкие либо промежуточные по форме комплексы среди широких QRS | Подтверждают конкуренцию синусового и желудочкового фронтов возбуждения |
| Наджелудочковая тахикардия с аберрацией | Типичная морфология ранее существовавшей блокады правой ножки, стабильная связь P–QRS | Основной дифференциальный диагноз при регулярной тахикардии с широкими комплексами |
Таким образом, при левожелудочковой пароксизмальной тахикардии ожидается морфология полной блокады правой ножки, поскольку правый желудочек активируется вторично и с задержкой. Этот признак позволяет ориентировочно определить сторону происхождения желудочковой аритмии, но не заменяет комплексный анализ ЭКГ. Регулярную тахикардию с широкими комплексами, особенно у пациента со структурным заболеванием сердца, следует расценивать как желудочковую до получения убедительных доказательств иного механизма. Окончательная локализация аритмогенного субстрата проводится с учётом морфологии QRS, электрической оси, клинического контекста и данных электрофизиологического исследования.