2) риск возникновения полной атриовентрикулярной блокады невелик (+)
3) показана имплантация кардиостимулятора даже при отсутствии клинических симптомов
4) показана имплантация кардиостимулятора при наличии клинических симптомов
Бифасцикулярная блокада означает нарушение проведения импульса по двум из трёх основных внутрижелудочковых пучков: правой ножке пучка Гиса и одной из ветвей левой ножки либо по обеим ветвям левой ножки при полной блокаде левой ножки. Несмотря на выраженное расширение комплекса QRS, у бессимптомного пациента обычно сохраняется проведение по оставшейся функционирующей системе. Поэтому непосредственный риск перехода в полную атриовентрикулярную блокаду без дополнительных факторов невелик и не считается основанием для профилактической имплантации кардиостимулятора.
Вероятность прогрессирования возрастает при обмороках или пресинкопальных состояниях, документированной перемежающейся AV-блокаде высокой степени, выраженном удлинении интервала PR, чередовании блокады ножек, структурном заболевании сердца и признаках поражения системы Гиса—Пуркинье. При наличии симптомов, вероятно связанных с транзиторной полной AV-блокадой, показано углублённое обследование, включая длительное мониторирование ЭКГ и, по показаниям, электрофизиологическое исследование; при подтверждении причинной связи имплантация электрокардиостимулятора является методом профилактики асистолии и внезапной потери эффективного ритма.
| Вариант нарушения проведения | Основные электрокардиографические признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Блокада правой ножки + блокада передней ветви левой ножки | QRS обычно ≥120 мс, rsR’ в V1–V2, широкий S в I и V6; отклонение электрической оси влево, признаки замедления передней ветви | Наиболее распространённый вариант; у бессимптомных пациентов риск быстрого прогрессирования обычно невелик |
| Блокада правой ножки + блокада задней ветви левой ножки | Признаки блокады правой ножки, отклонение электрической оси вправо при отсутствии других причин правограммы | Встречается реже и чаще указывает на более выраженное поражение проводящей системы |
| Полная блокада левой ножки | QRS ≥120 мс, широкие или зазубренные комплексы R в I, aVL, V5–V6, отсутствие нормальных зубцов q в латеральных отведениях, дискордантные изменения ST–T | Рассматривается как поражение двух левых фасцикул; требует оценки структурного заболевания сердца |
| Бессимптомная бифасцикулярная блокада | Нет синкопе, пресинкопе и документированной AV-блокады высокой степени | Обычно наблюдение, контроль ЭКГ и оценка сопутствующей кардиальной патологии; профилактическая стимуляция рутинно не показана |
| Бифасцикулярная блокада с обмороком | Синкопе неясного происхождения при наличии блокады ножек; возможны эпизоды выпадения желудочковых комплексов при мониторировании | Высока вероятность интермиттирующей инфра- или интра-Гисовой AV-блокады; требуется активная диагностическая тактика |
| Документированная AV-блокада II–III степени или чередующаяся блокада ножек | Периоды выпадения QRS, AV-диссоциация либо попеременная блокада правой и левой ножек | Существенный риск асистолии; постоянная электрокардиостимуляция обычно показана |
Таким образом, сама по себе бифасцикулярная блокада не равнозначна неизбежной полной AV-блокаде. Прогноз определяется не только видом блокады, но и наличием симптомов, структурного поражения сердца и признаков замедления проведения в системе Гиса—Пуркинье. При обмороке необходимо исключить желудочковые тахиаритмии, ортостатические и неврологические причины, однако при подтверждении брадиаритмического механизма предпочтительна постоянная стимуляция. Асимптомным пациентам требуется динамическое наблюдение, а не автоматическая имплантация кардиостимулятора.