2) бодиплетизмография
3) велоэргометрия
4) тредмил-тест
При полной блокаде левой ножки пучка Гиса исходная электрокардиограмма уже содержит выраженные вторичные изменения реполяризации: дискордантное направление сегмента ST и зубца T, уширение комплекса QRS, нарушение последовательности возбуждения желудочков. Во время физической нагрузки эти изменения усиливаются, поэтому оценка ишемической динамики по ЭКГ становится малоинформативной или недостоверной. Аналогичная проблема возникает при невозможности адекватно выполнить нагрузку из-за нарушения функции конечностей.
Стресс-эхокардиография позволяет оценивать не только электрическую реакцию сердца, но и механический ответ миокарда на нагрузку: появление новых зон гипокинезии или акинезии, ухудшение локальной сократимости, изменение фракции выброса и глобальной систолической функции. При нарушении функции конечностей нагрузка может быть фармакологической, например с добутамином, что позволяет увеличить потребность миокарда в кислороде без ходьбы или работы на велоэргометре. При блокаде левой ножки особое внимание уделяют не только межжелудочковой перегородке, движение которой может быть парадоксальным из-за диссинхронии, но и сократимости остальных сегментов.
Велоэргометрия и тредмил-тест в такой ситуации не устраняют диагностическое ограничение, поскольку основаны преимущественно на анализе нагрузочной ЭКГ; кроме того, они требуют сохранной функции нижних конечностей и способности пациента выполнять физическую работу. Бодиплетизмография предназначена главным образом для исследования легочных объемов и сопротивления дыхательных путей, а не для выявления индуцируемой ишемии миокарда.
| Метод | Основное диагностическое преимущество | Ограничения при полной блокаде левой ножки или нарушении функции конечностей |
|---|---|---|
| Стресс-эхокардиография | Выявление индуцируемых нарушений локальной сократимости и оценка систолического резерва | Требует учета исходной диссинхронии; исследование может выполняться с физической или фармакологической нагрузкой |
| Добутаминовая стресс-эхокардиография | Позволяет моделировать увеличение частоты и сократимости без участия конечностей | Необходим контроль артериального давления, ритма и возможных аритмий; интерпретация перегородочных изменений требует опыта |
| Нагрузочная ЭКГ | Оценка динамики ST-T, частоты сердечных сокращений, симптомов и аритмий | При полной блокаде левой ножки изменения ST-T становятся вторичными и не позволяют надежно диагностировать ишемию |
| Велоэргометрия | Дозированная физическая нагрузка с непрерывным мониторированием ЭКГ | Нужна сохранная функция нижних конечностей; при блокаде левой ножки диагностическая ценность ишемических изменений ЭКГ снижена |
| Тредмил-тест | Оценка реакции сердечно-сосудистой системы на ступенчато возрастающую ходьбу | Невозможен или ограничен при выраженном нарушении ходьбы; электрокардиографические критерии ишемии при блокаде левой ножки ненадежны |
| Бодиплетизмография | Определение легочных объемов, емкостей и бронхиального сопротивления | Не является нагрузочным методом оценки ишемии или сократительного резерва миокарда |
Таким образом, выбор стресс-эхокардиографии основан на необходимости получить объективный показатель ишемии, не зависящий исключительно от анализа искаженной нагрузочной ЭКГ. Критерием патологической реакции служит появление или усиление регионарных нарушений сократимости в условиях стресса. При невозможности физической нагрузки предпочтителен фармакологический протокол. Результаты следует оценивать совместно с клиническими симптомами, исходной эхокардиографией и вероятностью ишемической болезни сердца.