2) ламинарный; в стволе легочной артерии
3) высокоскоростной турбулентный; в стволе легочной артерии
4) высокоскоростной турбулентный; в выводном отделе правого желудочка (+)
При подклапанном стенозе легочной артерии анатомическое препятствие локализуется проксимальнее клапана легочной артерии — в выводном отделе правого желудочка (ВОПЖ), чаще на уровне инфундибулярного отдела. Сужение просвета приводит к значительному увеличению линейной скорости крови непосредственно в зоне обструкции. При цветовом допплеровском картировании здесь формируется мозаичный поток с алиасингом, отражающий выраженную турбулентность, поэтому характерным признаком является высокоскоростной турбулентный кровоток именно в ВОПЖ.
Для определения уровня обструкции принципиально важно установить участок, в котором начинается ускорение потока. При подклапанном стенозе зона ускорения выявляется до створок клапана легочной артерии, тогда как при клапанном стенозе максимальная скорость регистрируется на уровне клапанного отверстия. Спектральная допплерография позволяет количественно оценить выраженность препятствия: максимальный градиент давления рассчитывают по модифицированному уравнению Бернулли ΔP = 4V2, где V — максимальная скорость кровотока через суженный участок.
| Вариант обструкции | Локализация | Основной допплерографический признак | Дополнительные эхокардиографические признаки |
|---|---|---|---|
| Подклапанный, инфундибулярный стеноз | Выводной отдел правого желудочка | Ускорение и турбулентность начинаются проксимальнее клапана | Сужение ВОПЖ, возможная гипертрофия его мышечных структур |
| Динамическая обструкция ВОПЖ | Инфундибулярный отдел правого желудочка | Высокая скорость с выраженным позднесистолическим нарастанием | Степень обструкции может изменяться в зависимости от гемодинамических условий |
| Клапанный стеноз легочной артерии | Клапан легочной артерии | Максимальное ускорение непосредственно на уровне створок | Утолщение или куполообразное систолическое выбухание створок, ограничение их раскрытия |
| Надклапанный стеноз | Ствол легочной артерии дистальнее клапана | Зона турбулентности возникает после клапана | Локальное сужение ствола или проксимальных ветвей легочной артерии |
| Стеноз ветвей легочной артерии | Правая или левая легочная артерия | Локальное повышение скорости в соответствующей ветви | Возможна асимметрия легочного кровотока |
| Отсутствие значимой обструкции | ВОПЖ и легочная артерия без гемодинамически значимого сужения | Преимущественно ламинарный поток без выраженного локального ускорения | Отсутствие значимого градиента давления |
Точная локализация места максимального ускорения потока имеет ключевое значение для дифференциации подклапанного, клапанного и надклапанного уровней стеноза. При выраженной обструкции ВОПЖ повышается систолическая нагрузка на правый желудочек, что со временем может приводить к его концентрической гипертрофии. Оценка анатомии ВОПЖ, клапана и легочной артерии должна сочетаться с цветовой и спектральной допплерографией. Такой комплексный подход позволяет одновременно установить уровень сужения и количественно оценить его гемодинамическую значимость.