2) наджелудочковой тахикардии (+)
3) синусовой тахикардии
4) фибрилляции — трепетании желудочков
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (НЖТ) возникает выше бифуркации пучка Гиса и чаще всего обусловлена механизмом re-entry — циркуляцией импульса в атриовентрикулярном узле (АВ-узловая реципрокная тахикардия) или с участием дополнительного атриовентрикулярного пути (ортодромная АВ-реципрокная тахикардия). Проведение возбуждения по специализированной системе Гиса—Пуркинье обеспечивает узкие комплексы QRS, обычно менее 120 мс. На электрокардиограмме ритм, как правило, правильный, частота составляет примерно 140–250 в минуту, а зубцы P могут сливаться с QRS или регистрироваться непосредственно после него в виде ретроградных зубцов.
Внезапное начало и такое же внезапное прекращение приступа отражают включение и остановку циркуляции импульса, что является характерным признаком пароксизмальной НЖТ. В отличие от нее синусовая тахикардия обычно развивается и прекращается постепенно, поскольку связана с изменением активности синусового узла. Клинически приступ может сопровождаться ощущением сердцебиения, слабостью, одышкой, головокружением или дискомфортом в груди; при нестабильной гемодинамике возможны обморок и артериальная гипотензия.
| Состояние | Ритм и частота | Комплексы QRS | Ключевые отличительные признаки |
|---|---|---|---|
| Пароксизмальная НЖТ | Правильный, обычно 140–250 в минуту | Узкие, менее 120 мс | Внезапные начало и окончание; зубцы P часто скрыты в QRS или расположены ретроградно |
| Фокусная предсердная тахикардия | Чаще регулярный, обычно 100–250 в минуту | Обычно узкие | Перед каждым QRS определяется изменённый зубец P; начало и прекращение могут быть постепенными или пароксизмальными |
| Синусовая тахикардия | Правильный, чаще до 160–180 в минуту у взрослых | Узкие | Сохраняется нормальная последовательность P–QRS; частота нарастает и снижается постепенно, имеется физиологическая причина |
| Желудочковая тахикардия | Обычно регулярный, примерно 100–250 в минуту | Как правило, широкие, не менее 120 мс | Атриовентрикулярная диссоциация, захватные или сливные комплексы; при сомнении ширококомплексную тахикардию рассматривают как желудочковую |
| Фибрилляция предсердий | Нерегулярный, абсолютно аритмичный | Чаще узкие | Зубцы P отсутствуют, имеются волны f; внезапное начало возможно, но правильный ритм нехарактерен |
| Трепетание предсердий | Предсердный ритм около 250–350 в минуту; желудочковый может быть регулярным | Обычно узкие | Пилообразные волны F, часто фиксированное проведение 2:1 или 3:1; частота желудочков нередко около 150 в минуту |
При стабильном состоянии для уточнения механизма и купирования типичной регулярной узкокомплексной тахикардии применяют вагусные пробы, а при их неэффективности — внутривенный аденозин при отсутствии противопоказаний. При выраженной гипотензии, ишемии, отёке лёгких или нарушении сознания показана немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия. Для профилактики рецидивов после документированного приступа оценивают тип тахикардии и при симптомных рецидивах рассматривают катетерную аблацию субстрата re-entry. Широкие комплексы или диагностическая неопределённость требуют осторожности, поскольку желудочковая тахикардия может маскироваться под наджелудочковую.