2) повышение парасимпатического тонуса
3) органическое поражение синусового узла (+)
4) снижение парасимпатического тонуса
Синдром слабости синусового узла, или дисфункция синусового узла, связан прежде всего с органическим повреждением клеток водителя ритма и нарушением выхода импульса из синусового узла. Морфологической основой чаще являются дегенеративно-фиброзные изменения, реже — ишемия, воспаление, инфильтративные заболевания или последствия кардиохирургических вмешательств. В результате снижаются автоматизм синусового узла и его способность адекватно ускорять ритм при физической нагрузке.
Электрокардиографически синдром может проявляться выраженной синусовой брадикардией, остановкой синусового узла, синоатриальной блокадой, хронотропной недостаточностью или чередованием предсердных тахиаритмий с паузами и брадикардией — так называемым синдромом тахикардии–брадикардии. Клиническое значение имеют головокружение, пресинкопальные и синкопальные состояния, слабость, снижение толерантности к нагрузке. Изолированное урежение пульса без симптомов и без признаков дисфункции не всегда означает наличие синдрома.
Повышение парасимпатического тонуса способно вызвать функциональную вагусную брадикардию или кратковременные паузы, однако это обратимое состояние не тождественно структурной дисфункции синусового узла. Поэтому для диагностики необходимо исключить лекарственное влияние, гипотиреоз, электролитные нарушения, гипоксию и выраженные вегетативные воздействия, а также подтвердить связь симптомов с нарушением ритма.
| Форма дисфункции | Основной электрокардиографический признак | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Синусовая брадикардия | Урежение синусового ритма, не соответствующее физиологической ситуации | Особенно значима при наличии обмороков, слабости или невозможности увеличить частоту ритма при нагрузке |
| Остановка синусового узла | Пауза без ожидаемой закономерной связи с предыдущими интервалами ритма | Может приводить к пресинкопе, синкопе и необходимости замещающего ритма |
| Синоатриальная блокада | Периодическое выпадение импульса из синусового узла с паузой, кратной базовому интервалу PP | Указывает на нарушение проведения импульса от синусового узла к предсердиям |
| Хронотропная недостаточность | Недостаточное учащение синусового ритма при физической или фармакологической нагрузке | Обусловливает одышку и снижение переносимости нагрузки; оценивается при нагрузочном тестировании |
| Синдром тахикардии–брадикардии | Чередование фибрилляции или трепетания предсердий с длительными паузами после прекращения тахиаритмии | Повышает риск синкопальных состояний и тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий |
| Функциональная вагусная брадикардия | Урежение ритма на фоне сна, боли, эмоциональной реакции или вагусных проб с возможной нормализацией частоты | Требует дифференциации с органической дисфункцией синусового узла; сама по себе не подтверждает синдром |
Ключевым принципом диагностики является документирование нарушения ритма и его временной связи с симптомами, чаще с помощью длительного мониторирования ЭКГ. Фиксированного значения частоты сердечных сокращений или длительности паузы, автоматически подтверждающего синдром, не существует: оценка проводится с учетом клинической ситуации. При симптомной дисфункции синусового узла после устранения обратимых причин основным методом лечения обычно является имплантация постоянного электрокардиостимулятора. При сопутствующей фибрилляции предсердий дополнительно оценивают необходимость профилактики тромбоэмболий.