2) субэпителиальной депозицией иммунных комплексов (+)
3) некрозом капиллярных петель
4) образованием экстракапиллярных клеточных полулуний
Мембранозная нефропатия морфологически обусловлена отложением иммунных комплексов на наружной, субэпителиальной стороне гломерулярной базальной мембраны. При первичной форме чаще выявляются аутоантитела к антигену PLA2R подоцитов, реже — к THSD7A; при вторичной форме подобный процесс может быть связан с системной красной волчанкой, инфекциями, злокачественными новообразованиями или лекарственными препаратами. Активация комплемента и повреждение подоцитов приводят к выраженной протеинурии, обычно с формированием нефротического синдрома.
При световой микроскопии характерно диффузное утолщение стенок капиллярных петель без первичного выраженного клеточного разрастания. Иммунофлюоресценция выявляет зернистые отложения иммуноглобулинов, преимущественно IgG, и C3 вдоль капиллярных петель, а электронная микроскопия — субэпителиальные электронно-плотные депозиты и сглаживание отростков подоцитов. При окраске серебром между депозитами формируются выступы базальной мембраны — шипы , что является классическим морфологическим признаком заболевания.
| Заболевание | Основной морфологический признак | Иммунофлюоресценция или электронная микроскопия | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Мембранозная нефропатия | Диффузное утолщение гломерулярной базальной мембраны | Субэпителиальные депозиты IgG и C3, зернистое свечение, шипы | Часто нефротический синдром; поиск PLA2R-антител и вторичных причин |
| Фокально-сегментарный гломерулосклероз | Склероз отдельных сегментов части клубочков | Иммунные депозиты обычно отсутствуют или неспецифичны; выявляется повреждение подоцитов | Протеинурия, нередко снижение функции почек; морфологически не соответствует мембранозной нефропатии |
| Быстропрогрессирующий гломерулонефрит | Экстракапиллярные клеточные или фиброклеточные полулуния | Зависит от механизма: линейные, зернистые или скудные иммунные депозиты | Быстрое нарастание азотемии и нефритический мочевой синдром |
| Некротизирующий гломерулонефрит | Некроз капиллярных петель с разрывом базальной мембраны | Часто мало иммунных депозитов при ANCA-ассоциированном процессе | Требует срочной оценки системного васкулита и немедленной терапии |
| Мембранопролиферативный гломерулонефрит | Мезангиопролиферация и утолщение стенок капилляров с дупликацией базальной мембраны | Субэндотелиальные и мезангиальные депозиты, нередко двойные контуры | Сочетание протеинурии, гематурии и гипокомплементемии |
| Люпус-нефрит V класса | Мембранозный тип поражения клубочков | Субэпителиальные депозиты и full house -паттерн: IgG, IgA, IgM, C3 и C1q | Исключение системной красной волчанки необходимо даже при отсутствии выраженного нефрита |
Таким образом, субэпителиальная локализация иммунных комплексов является ключевым критерием мембранозной нефропатии и отличает её от процессов с мезангиальными или субэндотелиальными депозитами. Диагноз устанавливают по совокупности данных световой микроскопии, иммунофлюоресценции и электронной микроскопии, а также с учётом серологического исследования на антитела к PLA2R. После подтверждения заболевания оценивают риск прогрессирования, исключают вторичные причины и определяют необходимость нефропротективной или иммуносупрессивной терапии.