2) митральным стенозом (+)
3) декомпенсацией аортального порока
4) митральной недостаточностью функционального генеза
Митральный стеноз препятствует прохождению крови из левого предсердия в левый желудочек в диастолу. В результате уменьшается диастолическое наполнение и преднагрузка левого желудочка, поэтому снижаются его конечно-диастолический объем, ударный объем и сердечный выброс. Это особенно выражено при гемодинамически значимом стенозе; при этом левое предсердие расширяется, в нем повышается давление, а затем формируется посткапиллярная легочная гипертензия.
Снижение объемных показателей левого желудочка при митральном стенозе обусловлено именно недостаточным притоком крови, а не первичным поражением миокарда. Фракция выброса длительное время может оставаться сохраненной, поскольку она отражает относительное изменение объема желудочка, тогда как абсолютный ударный объем уже снижен. При эхокардиографии выявляют уменьшение площади митрального отверстия, увеличение трансмитрального диастолического градиента, дилатацию левого предсердия и нередко признаки легочной гипертензии.
Другие перечисленные состояния обычно не вызывают типичного уменьшения объемов левого желудочка. Митральная недостаточность, в том числе инфекционного или функционального происхождения, создает объемную перегрузку и при хроническом течении приводит к дилатации левого желудочка. Аортальная недостаточность также сопровождается перегрузкой объемом, а аортальный стеноз — преимущественно перегрузкой давлением с концентрической гипертрофией; на поздних стадиях возможна дилатация и систолическая дисфункция.
| Состояние | Основной гемодинамический механизм | Ожидаемое влияние на объемы левого желудочка | Типичные эхокардиографические признаки |
|---|---|---|---|
| Митральный стеноз | Обструкция диастолического поступления крови из левого предсердия | Уменьшение конечно-диастолического и ударного объемов; возможен низкий сердечный выброс | Сужение митрального отверстия, трансмитральный диастолический градиент, дилатация левого предсердия |
| Значимый митральный стеноз | Выраженное ограничение наполнения левого желудочка | Преимущественно малый, недостаточно наполненный левый желудочек; фракция выброса может быть сохранена | Площадь митрального отверстия обычно менее 1,5 см²; тяжелый стеноз — менее 1,0 см² |
| Митральная недостаточность при инфекционном эндокардите | Систолическая регургитация крови в левое предсердие | При хроническом течении — увеличение конечно-диастолического объема и дилатация; при остром процессе объем может еще не успеть увеличиться | Регургитирующая струя, увеличение левого предсердия и желудочка при хроническом течении |
| Функциональная митральная недостаточность | Нарушение коаптации створок вследствие дилатации кольца или ремоделирования левого желудочка | Обычно вторична к увеличению объемов и снижению сократимости левого желудочка | Тентинг створок, дилатация кольца, регионарная или глобальная гипокинезия |
| Аортальная недостаточность | Диастолический возврат крови из аорты в левый желудочек | Объемная перегрузка, увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического объемов | Дилатация левого желудочка, увеличение ударного объема, диастолический обратный поток |
| Аортальный стеноз | Перегрузка левого желудочка давлением | Сначала концентрическая гипертрофия при относительно нормальной полости; при декомпенсации возможна дилатация | Высокая скорость трансаортального потока, повышение среднего градиента, уменьшение площади клапана |
При количественной оценке объемов предпочтительно использовать двухплоскостной метод Симпсона с индексацией к площади поверхности тела. Малый объем левого желудочка следует интерпретировать вместе с данными о наполнении, частоте сердечных сокращений и состоянии клапанов. Сочетание уменьшенного наполнения левого желудочка с увеличенным левым предсердием является важным признаком митрального стеноза. Сохраненная фракция выброса не исключает клинически значимого снижения эффективного сердечного выброса.