2) легочной артерии
3) аортальный
4) митральный (+)
При ревматизме наиболее часто поражается митральный клапан. Основой поражения является иммуновоспалительная реакция после инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы A: антитела и Т-лимфоциты перекрёстно реагируют с антигенами тканей сердца. Развивается ревматический вальвулит, нередко в составе панкардита; морфологическим признаком активной фазы могут быть гранулёмы Ашоффа—Талалаева.
Митральный клапан особенно часто вовлекается в патологический процесс, поскольку его створки и подклапанный аппарат испытывают значительную гемодинамическую нагрузку. В острой фазе преобладает воспалительный отёк и недостаточность клапана, а при повторных атаках формируются фиброз, утолщение и укорочение хорд, сращение комиссур и кальциноз. Итогом становится хронический митральный стеноз, митральная недостаточность или их сочетание; наиболее характерный вариант позднего ревматического порока — стеноз митрального отверстия.
Диагноз устанавливают с учётом анамнеза перенесённой стрептококковой инфекции, клинических критериев острой ревматической лихорадки и данных эхокардиографии с допплеровским исследованием. Для ревматического поражения типичны патологическая митральная регургитация, ограничение подвижности створок, комиссуральное сращение и изменения подклапанного аппарата. Аортальный клапан занимает второе место по частоте поражения и нередко вовлекается одновременно с митральным, тогда как поражение правых отделов сердца встречается значительно реже.
| Клапан или вариант поражения | Типичная частота и форма | Морфологические признаки | Основные клинические и эхокардиографические проявления |
|---|---|---|---|
| Митральный клапан | Наиболее частое поражение; изолированное или сочетанное | Утолщение створок, сращение комиссур, укорочение хорд, фиброз и кальциноз | Митральная регургитация в активной фазе; позднее — митральный стеноз, увеличение левого предсердия, фибрилляция предсердий |
| Аортальный клапан | Второе место; часто сочетается с митральным пороком | Рубцовая деформация и утолщение полулунных створок, неполное смыкание | Аортальная регургитация, дилатация левого желудочка; при аускультации — диастолический шум над аортой |
| Митрально-аортальное сочетанное поражение | Нередкий исход повторных ревматических атак | Одновременная фиброзная деформация атриовентрикулярного и аортального клапанов | Комбинация признаков митрального и аортального пороков; эхокардиография определяет преобладающее поражение |
| Трикуспидальный клапан | Редкое, обычно вторичное или сочетанное поражение | Рубцовая деформация створок встречается значительно реже, чем слева | Недостаточность с системным венозным застоем; необходимо исключать функциональную регургитацию при лёгочной гипертензии |
| Клапан лёгочной артерии | Крайне редкое ревматическое поражение | Самостоятельная ревматическая деформация наблюдается редко | Выраженный клапанный порок нетипичен для ревматизма; следует рассматривать врождённые и инфекционные причины |
| Эхокардиографический принцип подтверждения | Метод выбора при подозрении на ревматический порок | Оцениваются створки, комиссуры, хорды, размеры камер и степень регургитации или стеноза | Допплеровские признаки патологического кровотока позволяют подтвердить гемодинамически значимое поражение и определить тактику наблюдения |
Митральный порок может прогрессировать даже после стихания активного воспаления вследствие хронического ремоделирования клапанного аппарата. Повторные эпизоды острой ревматической лихорадки повышают риск выраженного фиброза и формирования комбинированного порока. Профилактика рецидивов стрептококковой инфекции существенно снижает вероятность дальнейшего повреждения клапанов. При сформированном пороке лечение включает медикаментозную коррекцию сердечной недостаточности, профилактику тромбоэмболий по показаниям и хирургическую или катетерную коррекцию при тяжёлых гемодинамических нарушениях.