2) а-в соединение
3) волокна Пуркинье
4) синоатриальный узел
При АВ-блокаде II степени типа Мобитц II нарушение проведения локализуется дистальнее АВ-узла — в стволе пучка Гиса или в его ножках, то есть в системе Гиса—Пуркинье. Проведение импульсов по сохранным циклам обычно осуществляется с постоянным интервалом P–R, после чего внезапно выпадает комплекс QRS без предварительного постепенного удлинения P–R. Такой механизм указывает на структурное поражение специализированной проводящей системы, нередко на фоне дегенеративного фиброза, ишемии или инфаркта миокарда.
В отличие от блокады типа Мобитц I, при которой блокирование чаще происходит на уровне АВ-соединения и сопровождается периодическим нарастанием P–R, для Мобитц II характерно внезапное выпадение желудочкового комплекса при неизменном P–R в проведённых сокращениях. Комплексы QRS часто расширены вследствие сопутствующей блокады ножек пучка Гиса, однако нормальная ширина QRS не исключает поражения системы Гиса—Пуркинье. Дистальная локализация и непредсказуемость выпадений обусловливают высокий риск прогрессирования до полной АВ-блокады, поэтому выявление Мобитц II является показанием к срочной оценке необходимости постоянной электрокардиостимуляции.
| Вариант нарушения проведения | Типичный уровень блока | Основной ЭКГ-признак | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Мобитц I (периоды Венкебаха) | АВ-узел | Постепенное удлинение P–R с последующим выпадением QRS | Чаще относительно доброкачественное течение, особенно при функциональном или вагусном влиянии |
| Мобитц II | Ствол пучка Гиса и его ножки, система Гиса—Пуркинье | Внезапное выпадение QRS без предшествующего удлинения P–R | Высокий риск полной АВ-блокады; обычно требуется электрокардиостимуляция |
| АВ-блокада 2:1 | АВ-узел или дистальная проводящая система | Каждый второй зубец P не проводится; оценить динамику P–R невозможно | При широком QRS и органическом поражении сердца следует предполагать дистальный блок |
| Продвинутая АВ-блокада | Чаще система Гиса—Пуркинье | Проводится менее половины предсердных импульсов, например 3:1 или 4:1 | Выраженная брадикардия и высокий риск гемодинамической нестабильности |
| Полная АВ-блокада | Полное прекращение проведения через АВ-систему | АВ-диссоциация: предсердия и желудочки сокращаются независимо | Необходима оценка замещающего ритма и, как правило, имплантация постоянного электрокардиостимулятора |
Выпадение QRS при Мобитц II сопровождается паузой, которая может вызывать головокружение, пресинкопе, синкопальные состояния и приступы Морганьи—Адамса—Стокса. При подозрении на дистальный уровень блока оценивают ширину QRS, наличие блокады ножек, структурное заболевание сердца и динамику проводимости. Атропин может быть малоэффективен при инфра-Гисовом блоке, поэтому при симптомной брадикардии готовят временную, а затем постоянную электрокардиостимуляцию.