2) проба с аденозином
3) велоэргометрия (+)
4) проба с нитратами
Велоэргометрическая стресс-эхокардиография представляет собой пробу с динамической физической нагрузкой, которая позволяет объективно оценить состояние пациента, считающего себя бессимптомным. При аортальном стенозе сердечный выброс ограничен фиксированным препятствием на уровне клапана, поэтому во время нагрузки могут впервые появиться одышка, стенокардия, головокружение, пресинкопе или синкопе. Одновременно регистрируют переносимость нагрузки, электрокардиограмму и реакцию артериального давления.
Особенно информативна полулежачая велоэргометрия, поскольку эхокардиографические показатели можно измерять непосредственно на каждой ступени нагрузки. Оценивают скорость кровотока через аортальный клапан, средний трансклапанный градиент, ударный объём, сократительную функцию левого желудочка и давление в лёгочной артерии. Появление типичных симптомов либо устойчивое снижение систолического артериального давления более чем на 20 мм рт. ст. свидетельствует о неблагоприятной гемодинамической реакции и влияет на решение о направлении пациента на замену аортального клапана.
Вазодилататорные пробы с дипиридамолом или аденозином преимущественно применяют для выявления ишемии миокарда, а не для определения функциональной значимости клапанного стеноза. Они не воспроизводят физиологическое увеличение кровотока и мышечной работы, необходимое для выявления скрытых симптомов, и способны вызвать нежелательное снижение артериального давления. Проба с нитратами также не является стандартным видом стресс-эхокардиографии при аортальном стенозе.
| Метод | Основное показание | Диагностические возможности | Значение при аортальном стенозе |
|---|---|---|---|
| Полулежачая велоэргометрия | Предположительно бессимптомный аортальный стеноз | Непрерывная оценка симптомов, АД, ЭКГ и допплеровских параметров | Предпочтительный вариант нагрузочной стресс-эхокардиографии |
| Тредмил-тест | Оценка переносимости физической нагрузки | Выявление симптомов и патологической реакции АД; эхокардиография обычно выполняется сразу после нагрузки | Допустим, но менее удобен для непрерывного измерения клапанных градиентов |
| Стресс-эхокардиография с добутамином | Низкопотоковый низкоградиентный стеноз при сниженной фракции выброса | Разграничение истинно тяжёлого и псевдотяжёлого стеноза, оценка сократительного резерва | Не является стандартной пробой при бессимптомном стенозе с сохранённой систолической функцией |
| Проба с дипиридамолом | Диагностика ишемии миокарда | Выявление нарушений локальной сократимости вследствие коронарной вазодилатации | Не оценивает адекватно переносимость физической нагрузки и клапанный гемодинамический резерв |
| Проба с аденозином | Оценка коронарного кровотока и перфузии | Кратковременная выраженная вазодилатация | Не применяется для рутинной стратификации риска при бессимптомном аортальном стенозе |
| Проба с нитратами | Изучение влияния уменьшения преднагрузки и ишемических реакций в отдельных ситуациях | Изменение венозного возврата и системного сосудистого сопротивления | Не является стандартным нагрузочным тестом; возможна артериальная гипотония |
Нагрузочную пробу проводят только у клинически бессимптомных пациентов в условиях постоянного врачебного наблюдения и готовности к немедленному прекращению исследования. При уже имеющихся симптомах тяжёлого аортального стеноза физическая стресс-проба противопоказана из-за риска гипотонии, синкопе и опасных аритмий. Нормальный результат подтверждает возможность динамического наблюдения, но не отменяет регулярной эхокардиографической оценки прогрессирования порока. Выявление скрытых симптомов переводит пациента из формально бессимптомной группы в категорию с клинически значимым стенозом.