2) миокард желудочка
3) эндокард желудочка
4) клапанный аппарат (+)
Клапанный аппарат чаще всего становится мишенью инфекционного процесса при инфекционном эндокардите. Повреждение эндотелия клапана, возникающее под действием турбулентного кровотока, струй регургитации или инородного материала протеза, способствует формированию стерильного тромботического наложения из фибрина и тромбоцитов. При транзиторной или постоянной бактериемии микроорганизмы фиксируются на этом участке, после чего формируется вегетация — инфицированная масса, состоящая из микробов, тромботических масс и воспалительного детрита.
Наиболее часто поражаются митральный и аортальный клапаны при инфекции нативных клапанов; трикуспидальный клапан типичнее для правостороннего эндокардита, особенно при внутривенном употреблении наркотиков или наличии внутрисосудистых устройств. Клинически заболевание обычно проявляется лихорадкой, ознобом, слабостью, появлением или изменением шума регургитации, а также эмболическими осложнениями. Поражение миокарда или эндокарда предсердий возможно, но чаще имеет вторичный характер и не является типичной первичной локализацией инфекционного процесса.
Ключевое диагностическое значение имеет эхокардиография: выявление подвижной вегетации, абсцесса, псевдоаневризмы, внутрисердечного свища, новой клапанной регургитации или расхождения протеза относится к большим критериям инфекционного эндокардита. Трансторакальная эхокардиография применяется как начальный метод, а чреспищеводная обладает большей чувствительностью при подозрении на поражение протеза, абсцесс или небольшие вегетации. Диагноз оценивают в комплексе с результатами посевов крови и клиническими признаками.
| Объект поражения | Типичная характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Митральный клапан | Частая локализация эндокардита нативного клапана; возможна деструкция створок и выраженная митральная регургитация | Вегетация или новая регургитация на эхокардиографии поддерживает большой критерий |
| Аортальный клапан | Частое поражение с риском перфорации створки, тяжелой недостаточности и паравальвулярного абсцесса | Чреспищеводная эхокардиография особенно важна при подозрении на абсцесс корня аорты |
| Трикуспидальный клапан | Характерен для правостороннего эндокардита; возможны септические эмболы в легочные артерии | Следует оценивать клапан и правые отделы сердца, а также искать источник бактериемии |
| Протезированный клапан | Инфекция может распространяться в область шовного кольца и вызывать расхождение протеза | Парапротезная регургитация, абсцесс или дегисценция являются значимыми признаками |
| Муральный эндокард | Поражается значительно реже, обычно при распространении инфекции, наличии инородного материала или выраженном повреждении эндокарда | Изолированное поражение встречается редко и требует исключения клапанного источника |
| Миокард | Воспаление миокарда чаще соответствует миокардиту или вторичному осложнению эндокардита, а не первичной локализации вегетаций | Оцениваются нарушения сократимости, аритмии и признаки абсцедирования, но они не заменяют критерии поражения клапана |
| Эхокардиографические признаки | Вегетация, абсцесс, псевдоаневризма, свищ, новая регургитация или расхождение протеза | Относятся к основным визуализационным критериям инфекционного эндокардита |
Клапан особенно уязвим из-за постоянной механической нагрузки и отсутствия собственного кровоснабжения, что ограничивает доставку иммунных факторов и антибиотиков в глубину вегетации. Для подтверждения диагноза до начала антибактериальной терапии обычно берут несколько наборов посевов крови, если состояние пациента позволяет. Лечение основано на длительной этиотропной антибактериальной терапии, а при тяжелой клапанной дисфункции, неконтролируемой инфекции или крупных эмболигенных вегетациях рассматривается хирургическая коррекция.