2) диклофенак (+)
3) цизаприд
4) папаверин
Диклофенак относится к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) и обладает ульцерогенным действием, то есть способен вызывать эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Он ингибирует циклооксигеназу, преимущественно ЦОГ-1 и ЦОГ-2, вследствие чего снижается синтез простагландинов. Дефицит простагландинов приводит к уменьшению образования защитной слизи и бикарбоната, ухудшению кровотока слизистой оболочки и снижению ее способности к восстановлению.
Повреждение слизистой связано не только с системным подавлением простагландинового синтеза, но и с местным раздражающим воздействием препарата. Клинически НПВП-ассоциированная гастропатия может проявляться диспепсией, эпигастральной болью, тошнотой, а при осложненном течении — желудочно-кишечным кровотечением или перфорацией язвы. Следует учитывать, что тяжелое поражение слизистой иногда развивается без выраженного болевого синдрома, поэтому отсутствие диспепсии не исключает язвенного дефекта.
Нитроглицерин, цизаприд и папаверин не относятся к препаратам с типичным ульцерогенным механизмом: первый является органическим нитратом, второй — прокинетиком, третий — миотропным спазмолитиком. Наибольший риск НПВП-индуцированных осложнений отмечается у пациентов с язвенной болезнью или кровотечением в анамнезе, пожилого возраста, при одновременном приеме антикоагулянтов, антиагрегантов, глюкокортикостероидов или других НПВП.
| Препарат или группа | Основной механизм | Влияние на слизистую желудка | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Диклофенак | Ингибиция ЦОГ-1 и ЦОГ-2, снижение синтеза простагландинов | Ослабление слизи, бикарбонатной защиты, кровотока и регенерации; возможное местное раздражение | Риск эрозий, язв, кровотечения и перфорации |
| Другие неселективные НПВП | Системное подавление простагландинового синтеза | Снижение цитопротекции слизистой оболочки | Ульцерогенность особенно высока при длительном лечении и сочетании препаратов |
| Селективные ингибиторы ЦОГ-2 | Преимущественное подавление воспалительной изоформы ЦОГ-2 | Меньшее повреждение слизистой по сравнению с неселективными НПВП, но риск не исчезает | Могут рассматриваться у пациентов с повышенным желудочно-кишечным риском с учетом сердечно-сосудистых противопоказаний |
| Глюкокортикостероиды | Подавление воспалительных медиаторов и репаративных процессов | Самостоятельная ульцерогенность менее выражена, но повышается риск осложнений при сочетании с НПВП | Комбинация с диклофенаком требует особой осторожности и профилактики |
| Нитроглицерин | Высвобождение оксида азота, расслабление гладкой мускулатуры и вазодилатация | Не вызывает типичного НПВП-ассоциированного повреждения слизистой | Не относится к ульцерогенным препаратам |
| Цизаприд | Стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта через серотонинергические механизмы | Не подавляет синтез гастропротекторных простагландинов | Не является причиной лекарственных язв; применение ограничено из-за риска нарушений ритма |
| Папаверин | Миотропное расслабление гладкой мускулатуры | Не обладает характерным повреждающим действием на слизистую | Не относится к ульцерогенным средствам |
При необходимости продолжения терапии НПВП оценивают индивидуальный желудочно-кишечный и сердечно-сосудистый риск. Для профилактики осложнений используют минимальную эффективную дозу на возможно короткий срок, а у пациентов высокого риска назначают ингибитор протонной помпы. При появлении мелены, рвоты кровью, прогрессирующей слабости или анемии требуется срочная оценка на предмет кровотечения, обычно с проведением эзофагогастродуоденоскопии. Устранение инфекции Helicobacter pylori при ее выявлении также снижает риск язвенных осложнений.