2) с миграцией водителя ритма по предсердиям
3) со стимуляцией желудочков (+)
4) с фибрилляцией предсердий
Правильный ответ — стимуляция желудочков. При желудочковой электрокардиостимуляции возбуждение распространяется по миокарду не через специализированную проводящую систему, а из зоны электрода. Это формирует широкий атипичный комплекс QRS, часто по типу блокады левой ножки пучка Гиса, и вызывает вторичные дискордантные изменения сегмента ST и зубца T. Поэтому патологические смещения ST, характерные для ишемии, могут маскироваться физиологическими изменениями реполяризации, обусловленными самим искусственным возбуждением желудочков.
Наиболее сложно оценивать ишемию при постоянной желудочковой стимуляции и остром болевом синдроме. В такой ситуации используют специальные критерии Сгарбоссы и их модифицированный вариант: диагностическое значение имеют конкордантный подъём ST, конкордантная депрессия ST в отведениях V1–V3, а также чрезмерно дискордантный подъём ST, несоразмерный глубине отрицательного QRS. Однако чувствительность этих критериев ограничена, поэтому заключение сопоставляют с клинической картиной, динамикой тропонина и результатами визуализирующих методов.
При желудочковой экстрасистолии ишемические изменения действительно могут быть неинтерпретируемыми в экстрасистолическом комплексе, но обычно сохраняются синусовые сокращения, пригодные для анализа. Миграция водителя ритма по предсердиям изменяет морфологию зубца P, а при фибрилляции предсердий отсутствуют организованные зубцы P и наблюдается нерегулярный ритм, однако при узких комплексах QRS оценка ишемических изменений ST–T в целом возможна.
| Состояние | Основное изменение ЭКГ | Влияние на оценку ишемии |
|---|---|---|
| Желудочковая стимуляция | Широкий стимулированный QRS, вторичные дискордантные изменения ST–T | Наиболее существенно затрудняет диагностику ишемии; применяются критерии Сгарбоссы |
| Желудочковая экстрасистолия | Преждевременный широкий деформированный комплекс с дискордантным ST–T | Экстрасистолический комплекс не оценивают изолированно; анализируют синусовые сокращения и динамику |
| Миграция водителя ритма по предсердиям | Различная форма зубца P, обычно узкий QRS | Реполяризация желудочков чаще сохраняется интерпретируемой |
| Фибрилляция предсердий | Отсутствие организованных зубцов P, нерегулярные интервалы R–R | Ишемию оценивают по ST–T в комплексах QRS; учитывают вариабельность частоты ритма |
| Конкордантный подъём ST при стимуляции | ST смещён в ту же сторону, что и основной зубец QRS | Признак высокой специфичности в пользу острой окклюзии коронарной артерии |
| Чрезмерная дискордантность ST | Выраженное смещение ST, непропорциональное амплитуде QRS | Может указывать на острую ишемию по модифицированным критериям Сгарбоссы |
При желудочковой стимуляции нормальная последовательность деполяризации нарушена, поэтому стандартные критерии ишемии по сегменту ST применимы с ограничениями. Отсутствие диагностических изменений на такой ЭКГ не исключает острый коронарный синдром. Решение принимают по совокупности симптомов, серийных изменений биомаркеров и данным срочной инструментальной диагностики.