2) синдрома холестаза
3) хронического гепатита (+)
4) печёночной энцефалопатии
Сосудистые звёздочки (паучьи ангиомы) и пальмарная эритема относятся к внешним стигмам хронического заболевания печени, особенно при формировании выраженного фиброза и цирроза. Сосудистая звёздочка представляет собой центральную артериолу с радиально расходящимися телеангиэктазиями; при надавливании она бледнеет, а после прекращения давления кровенаполнение восстанавливается от центра к периферии. Пальмарная эритема проявляется симметричным покраснением ладоней преимущественно в области тенара и гипотенара.
Основной механизм связан с нарушением обезвреживания и выведения стероидных гормонов печенью, прежде всего эстрогенов, а также с портосистемным шунтированием и повышением продукции вазодилататоров. В результате развивается периферическая артериолярная вазодилатация и формируются характерные сосудистые изменения. Эти признаки не являются строго патогномоничными, однако их множественность, сочетание друг с другом и наличие других печёночных стигм повышают вероятность хронического гепатита с выраженной фиброзной перестройкой или цирроза.
Для острого вирусного гепатита более типичны слабость, диспепсия, желтуха, повышение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы; сосудистые звёздочки и пальмарная эритема обычно не успевают сформироваться за короткий период болезни. При синдроме холестаза ведущими проявлениями являются кожный зуд, желтуха, тёмная моча, ахоличный стул и повышение щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы. Печёночная энцефалопатия, напротив, характеризуется нарушением сознания, поведения, сна и нервно-мышечной координации, включая астериксис.
| Признак или состояние | Клиническая характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Сосудистые звёздочки | Центральная артериола с радиальными телеангиэктазиями; бледнеет при надавливании | Стигма хронического заболевания печени, особенно при циррозе; чаще располагается на лице, шее, верхней части туловища и руках |
| Пальмарная эритема | Симметричное покраснение тенара и гипотенара, обычно без локального повышения температуры и боли | Признак хронической гепатоцеллюлярной недостаточности или портальной гипертензии в сочетании с другими симптомами |
| Хронический гепатит | Персистирующее воспалительное поражение печени продолжительностью более 6 месяцев с различной степенью фиброза | Наиболее соответствующий вариант ответа; внешние печёночные знаки особенно характерны при прогрессировании фиброза |
| Острый вирусный гепатит | Острое поражение печени с цитолизом, синдромом интоксикации, иногда желтухой | Сосудистые стигмы обычно отсутствуют на ранних этапах и не являются ведущими диагностическими признаками |
| Синдром холестаза | Нарушение образования или оттока желчи; зуд, желтуха, тёмная моча, светлый стул | Лабораторно преобладает повышение щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы и прямого билирубина |
| Печёночная энцефалопатия | Нейропсихические нарушения вследствие печёночной недостаточности и накопления нейротоксинов, прежде всего аммиака | Проявляется спутанностью сознания, сонливостью, изменением поведения, астериксисом; сосудистые звёздочки и пальмарная эритема её не определяют |
| Непечёночные причины | Беременность, тиреотоксикоз, ревматоидный артрит, некоторые лекарственные влияния и индивидуальные особенности сосудистой регуляции | Требуют дифференциальной оценки; единичная звёздочка или умеренная эритема не подтверждают хронический гепатит |
Выявление этих признаков требует оценки не только клинической картины, но и биохимических показателей, маркеров вирусных гепатитов, ультразвуковых признаков хронического поражения печени и степени фиброза. Наиболее информативно сочетание сосудистых стигм с увеличением селезёнки, тромбоцитопенией, варикозным расширением вен пищевода и снижением синтетической функции печени. Отсутствие звёздочек или пальмарной эритемы не исключает хронический гепатит. Их значение возрастает при множественных симметричных изменениях и наличии признаков портальной гипертензии или цирроза.