2) оксалатурию и мочекаменная болезнь
3) геморрагии в желудочно-кишечном тракте
4) ухудшение умственных способностей (+)
Фолиевая кислота обладает относительно низкой прямой токсичностью, однако при приёме в высоких дозах может маскировать дефицит витамина B12. На фоне нормализации синтеза ДНК улучшаются показатели крови и уменьшается мегалобластная анемия, тогда как неврологические нарушения, обусловленные недостатком кобаламина, продолжают прогрессировать. Поэтому ухудшение памяти, внимания и других интеллектуально-мнестических функций рассматривается как клинически значимое проявление, связанное с избытком фолиевой кислоты.
Патогенетически это объясняется тем, что витамин B12 необходим для реакций метилирования и превращения метилмалоновой кислоты. Избыток фолата способен компенсировать нарушение кроветворения при B12-дефиците, но не предотвращает демиелинизацию нервных волокон и накопление метилмалоната. В результате неврологическая симптоматика — когнитивное снижение, парестезии, нарушение координации и походки — может появляться или усиливаться при внешне улучшившемся общем анализе крови.
При длительном применении высоких доз фолиевой кислоты необходимо исключать дефицит витамина B12 по уровню кобаламина, метилмалоновой кислоты и гомоцистеина, а также оценивать общий анализ крови и неврологический статус. Ориентировочный верхний допустимый уровень поступления синтетической фолиевой кислоты для взрослых составляет 1000 мкг в сутки, если отсутствуют специальные медицинские показания. Фолиевую кислоту не следует назначать в качестве монотерапии при неуточнённой мегалобластной анемии.
| Состояние или признак | Механизм | Диагностические особенности |
|---|---|---|
| Высокое поступление фолиевой кислоты при дефиците витамина B12 | Коррекция мегалобластного кроветворения без устранения поражения нервной системы | Возможны когнитивное снижение, парестезии и атаксия; уровень метилмалоновой кислоты повышен |
| Изолированный избыток фолиевой кислоты при нормальном уровне B12 | Специфического нейротоксического эффекта обычно не формируется | Возможны неспецифические нежелательные реакции, но ухудшение интеллектуальных функций требует поиска другой причины |
| Дефицит витамина B12 | Нарушение синтеза миелина и метаболизма жирных кислот | Макроцитоз, гиперсегментация нейтрофилов, снижение B12, повышение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина |
| Дефицит фолатов | Нарушение синтеза тимидилата и созревания эритроидных клеток | Мегалобластная анемия, высокий гомоцистеин, нормальный уровень метилмалоновой кислоты; типичные неврологические симптомы отсутствуют |
| Геморрагия желудочно-кишечного тракта | Острая или хроническая кровопотеря | Снижение гемоглобина, признаки кровотечения, дефицит железа при хроническом процессе; не является проявлением избытка фолата |
| Оксалатурия и мочекаменная болезнь | Чаще связаны с нарушением обмена оксалатов, обезвоживанием или другими метаболическими факторами | Кристаллы оксалата в моче, гипероксалурия; причинной связи с обычным приёмом фолиевой кислоты нет |
| Угнетение функции инсулярного аппарата | Не относится к установленным фармакологическим эффектам избытка фолиевой кислоты | Нарушения секреции инсулина требуют самостоятельного обследования углеводного обмена |
Таким образом, ухудшение умственных способностей при высоком потреблении фолиевой кислоты следует рассматривать прежде всего как возможный результат замаскированного дефицита витамина B12. Нормализация гемоглобина не исключает продолжающегося неврологического повреждения. При сочетании когнитивных жалоб и мегалобластных изменений необходимо своевременно определить уровень B12 и метаболические маркеры его недостаточности. Лечение подтверждённого дефицита кобаламина должно предшествовать или проводиться одновременно с коррекцией фолатного статуса.