2) дефицитом а1-антитрипсина
3) циррозом печени
4) алкогольным гепатитом с белково-энергетической недостаточностью (+)
При алкогольном гепатите с белково-энергетической недостаточностью формируется выраженное гиперкатаболическое состояние: воспаление повышает энергозатраты и распад белка, а хроническая алкогольная интоксикация сопровождается снижением аппетита, недостаточным поступлением нутриентов, нарушением всасывания и дефицитом витаминов. Потеря мышечной массы усугубляет саркопению и снижает способность организма к восстановлению, поэтому увеличение белка необходимо для поддержания азотистого баланса, синтеза белка и регенерации тканей.
Целевое потребление белка при таком состоянии обычно составляет 1,2–1,5 г/кг массы тела в сутки; указанное в задании значение 1,5 г/кг соответствует верхней границе потребности при выраженной нутритивной недостаточности. Белковую нагрузку не следует автоматически ограничивать при печёночной энцефалопатии: длительное ограничение белка усиливает мышечный катаболизм и может ухудшать обезвреживание аммиака. Предпочтение часто отдают полноценным молочным и растительным источникам белка, равномерному распределению питания в течение дня и дополнительному позднему приёму пищи.
| Клиническая ситуация | Основной нутритивный механизм | Тактика в отношении белка |
|---|---|---|
| Алкогольный гепатит с белково-энергетической недостаточностью | Гиперметаболизм, воспалительный катаболизм, недостаточное питание, саркопения | Обычно 1,2–1,5 г/кг/сут; при выраженной недостаточности обоснована цель 1,5 г/кг/сут |
| Белково-энергетическая недостаточность | Непреднамеренная потеря массы тела, снижение мышечной массы и силы, уменьшение потребления пищи на фоне воспаления | Оценка по критериям GLIM: фенотипический признак плюс этиологический критерий; требуется индивидуальное увеличение белка и энергии |
| Цирроз печени с саркопенией или истощением | Нарушение утилизации аминокислот, усиление распада мышечного белка, длительные периоды голодания | Также часто требуется 1,2–1,5 г/кг/сут, поэтому важен клинический контекст; один только диагноз цирроза не определяет ответ теста |
| Стабильный цирроз без признаков нутритивной недостаточности | Потребность зависит от компенсированности заболевания, массы тела, физической активности и наличия осложнений | Рацион рассчитывают индивидуально; профилактическое ограничение белка не показано |
| Хронический вирусный гепатит без цирроза и истощения | Сам факт инфекции не означает выраженный гиперкатаболизм или повышенную потребность в белке | Полноценное питание без обязательного назначения 1,5 г/кг/сут; увеличение требуется при сопутствующей недостаточности питания |
| Дефицит α1-антитрипсина | Нутритивная тактика определяется степенью поражения печени и лёгких, а не генетическим дефектом как таковым | Специальная высокобелковая диета не обязательна при отсутствии истощения или активного катаболизма |
| Печёночная энцефалопатия | Аммиак частично образуется в мышцах; потеря мышечной ткани снижает альтернативную детоксикацию аммиака | Белок обычно сохраняют на уровне 1,2–1,5 г/кг/сут, подбирая источник и контролируя переносимость |
Питательная поддержка при алкогольном гепатите должна начинаться с перорального питания, а при его недостаточности предпочтительно раннее энтеральное кормление. Одновременно необходимы коррекция дефицита тиамина и других микронутриентов, а также контроль фосфата, калия и магния из-за риска синдрома возобновления питания. Эффективность лечения оценивают по динамике массы тела, мышечной силы, пищевого потребления и функционального состояния, а не только по уровню альбумина.