2) корпоропластика
3) ламинопластика (+)
4) метод Гальвестона
Врожденное сужение позвоночного канала в шейном отделе уменьшает резервное пространство для спинного мозга, поэтому даже умеренные дегенеративные изменения могут вызывать хроническую компрессионную миелопатию. Клинически она проявляется нарушением тонкой моторики кистей, слабостью и спастичностью в конечностях, расстройствами походки, повышением сухожильных рефлексов, патологическими стопными знаками; возможны тазовые нарушения. На МРТ выявляются многоуровневое уменьшение диаметра канала, деформация спинного мозга и, при длительной компрессии, гиперинтенсивный сигнал в Т2-режиме.
Ламинопластика является основным методом декомпрессии при многоуровневом стенозе на фоне сохраненного или близкого к физиологическому шейного лордоза. При этой операции задние элементы позвонков не удаляются полностью, а реконструируются с формированием расширенного канала по типу открытой двери или двойной двери . Увеличение просвета позволяет спинному мозгу сместиться кзади и уменьшает его хроническую компрессию, одновременно сохраняя задний опорный комплекс, что снижает риск послеоперационной нестабильности и кифотической деформации по сравнению с изолированной ламинэктомией.
Фиксация по Magerl применяется преимущественно для стабилизации верхнешейного отдела при атлантоаксиальной нестабильности, метод Galveston — для фиксации таза и нижнепояснично-крестцового отдела, а корпоропластика предназначена для реконструкции тела позвонка и лечения преимущественно вентральной локальной компрессии. Поэтому при хронической миелопатии, обусловленной протяженным врожденным стенозом шейного канала, эти вмешательства не являются стандартной первичной тактикой без соответствующих дополнительных показаний.
| Клиническая или анатомическая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Многоуровневый шейный стеноз, сохраненный лордоз, хроническая миелопатия | Ламинопластика | Задняя декомпрессия с расширением канала и сохранением заднего опорного комплекса |
| Шейный стеноз с выраженным кифозом или патологической нестабильностью | Декомпрессия с инструментальной фиксацией | Одной ламинопластики недостаточно для коррекции деформации и стабилизации позвоночника |
| Преимущественно вентральная, локальная компрессия одного-двух уровней | Передняя декомпрессия, корпэктомия или дискэктомия с реконструкцией | Позволяет непосредственно удалить компримирующий субстрат спереди |
| Изолированная ламинэктомия при многоуровневом стенозе | Ограниченное применение | Возможны послеоперационная нестабильность, прогрессирование кифоза и хроническая осевая боль |
| Атлантоаксиальная нестабильность или ротационный подвывих C1–C2 | Фиксация по Magerl или другой метод стабилизации C1–C2 | Целью является устранение патологической подвижности, а не расширение канала на нескольких уровнях |
| Необходимость фиксации пояснично-крестцового отдела с опорой на таз | Метод Galveston | Применяется в нижнепоясничной и тазовой хирургии, к лечению шейного стеноза отношения не имеет |
| МРТ-признаки миелопатии и прогрессирующий неврологический дефицит | Хирургическая декомпрессия | Снижение хронической компрессии спинного мозга предотвращает дальнейшее необратимое повреждение |
Выбор ламинопластики особенно обоснован при многоуровневом поражении и отсутствии фиксированной кифотической деформации. Перед операцией оценивают сагиттальный профиль позвоночника, степень компрессии по МРТ и наличие нестабильности по функциональным рентгенограммам. Прогрессирование миелопатии является показанием к декомпрессии, поскольку длительное повреждение спинного мозга может стать необратимым. При сочетании стеноза с выраженным кифозом, нестабильностью или преимущественно вентральной компрессией объем операции изменяют в пользу реконструктивной декомпрессии и фиксации.