2) снижена
3) резко повышена
4) приближена к физиологической норме (+)
Энергетическую ценность рациона при почечной недостаточности поддерживают на уровне, близком к физиологической потребности пациента. Само снижение функции почек не является основанием ни для обязательного ограничения калорийности, ни для выраженного её увеличения. У метаболически стабильных взрослых с хронической болезнью почек ориентировочная потребность обычно составляет 25–35 ккал/кг массы тела в сутки с учётом возраста, физической активности, состава тела, стадии заболевания и сопутствующей патологии.
Достаточное поступление энергии особенно важно при ограничении белка на додиализных стадиях хронической болезни почек. При дефиците калорий организм начинает использовать аминокислоты мышечных белков для глюконеогенеза и энергетического обмена, что усиливает отрицательный азотистый баланс, саркопению и белково-энергетическую недостаточность. Энергия преимущественно обеспечивается углеводами и жирами, благодаря чему пищевой белок используется для пластических процессов, а образование азотистых метаболитов не возрастает вследствие усиленного распада собственных тканей.
Резкое повышение калорийности также нецелесообразно: перекармливание способствует гипергликемии, гипертриглицеридемии, увеличению массы тела и продукции углекислого газа. У госпитализированных пациентов с острым повреждением почек или декомпенсированной хронической болезнью почек потребности могут существенно различаться; предпочтительным методом их определения является непрямая калориметрия, позволяющая избежать как недостаточного питания, так и избыточного введения энергии.
| Клиническая ситуация | Подход к энергетической ценности | Обоснование |
|---|---|---|
| Метаболически стабильная хроническая болезнь почек | Обычно 25–35 ккал/кг/сут | Обеспечение физиологических энергозатрат и сохранение нормального нутритивного статуса |
| Пожилой возраст или низкая физическая активность | Ближе к нижней границе диапазона | Снижение основного обмена и общей суточной энергозатраты |
| Молодой возраст, высокая активность или дефицит массы тела | Ближе к верхней границе диапазона | Повышенная потребность в энергии и профилактика дальнейшей потери массы тела |
| Низкобелковая диета на додиализной стадии | Без снижения калорийности ниже потребности | Профилактика катаболизма мышечного белка и отрицательного азотистого баланса |
| Программный гемодиализ | Индивидуальный расчёт с учётом нутритивного статуса | Учитываются диализные потери аминокислот, воспаление, физическая активность и сопутствующие заболевания |
| Перитонеальный диализ | С учётом энергии, поступающей из диализата | Глюкоза из раствора частично всасывается и входит в общую суточную калорийность |
| Острое повреждение почек или критическое состояние | Предпочтительно по данным непрямой калориметрии | Метаболизм может быть как гиперметаболическим, так и гипометаболическим; стандартные формулы менее точны |
Таким образом, ключевой принцип заключается в покрытии реальных энергозатрат, а не в механическом повышении или снижении калорийности из-за самого факта почечной недостаточности. Адекватное энергетическое обеспечение уменьшает эндогенный протеолиз и помогает сохранить мышечную массу. Расчёт корректируют при ожирении, истощении, воспалении, диализной терапии и изменении физической активности. Параллельно индивидуализируют потребление белка, натрия, калия и фосфора в соответствии со стадией болезни и лабораторными показателями.