2) 30
3) 20 (+)
4) 40
При выраженном снижении скорости клубочковой фильтрации до уровня менее 15 мл/мин развивается терминальная стадия хронической болезни почек (категория G5). В рамках традиционных лечебно-диетических схем консервативного ведения таким пациентам назначают резко гипопротеиновый рацион с ориентиром около 20 г белка в сутки, преимущественно высокой биологической ценности. Поэтому правильным является значение 20 г.
Почки участвуют в выведении конечных продуктов азотистого обмена, прежде всего мочевины, образующейся при распаде аминокислот. При критическом уменьшении фильтрации ограничение белка снижает азотемию и выраженность уремической интоксикации, а также уменьшает поступление фосфатов и кислотную нагрузку. Такое питание допустимо только при достаточной калорийности рациона, поскольку энергетический дефицит усиливает катаболизм собственных белков и, наоборот, повышает образование мочевины.
В современной практике степень белкового ограничения подбирают индивидуально: очень низкобелковая диета применяется преимущественно у стабильных пациентов до начала заместительной почечной терапии, под наблюдением нефролога и диетолога. Возможно использование кетокислотных аналогов аминокислот, позволяющих уменьшить азотистую нагрузку без выраженного дефицита незаменимых аминокислот. При гемодиализе или перитонеальном диализе потребность в белке возрастает из-за потерь аминокислот и катаболического воздействия процедуры.
| Состояние | Ориентир по белку | Основной принцип |
|---|---|---|
| ХБП G1–G2, СКФ ≥60 мл/мин | Около 0,8–1,0 г/кг/сут | Специальное резкое ограничение обычно не требуется; важны контроль соли и качества белка |
| ХБП G3, СКФ 30–59 мл/мин | Около 0,8 г/кг/сут | Умеренное ограничение при прогрессировании заболевания и наличии азотемии |
| ХБП G4, СКФ 15–29 мл/мин | Примерно 0,6–0,8 г/кг/сут | Диета подбирается с учетом мочевины, фосфатов, калия, нутритивного статуса и симптомов уремии |
| ХБП G5 без диализа, СКФ <15 мл/мин | Очень низкобелковый рацион, в учебных схемах около 20 г/сут | Цель — уменьшение азотистых метаболитов при обязательном обеспечении достаточной энергетической ценности |
| Очень низкобелковая диета с кетокислотами | Около 0,3–0,4 г/кг/сут | Возможна только у отобранных стабильных пациентов под лабораторным и клиническим контролем |
| Гемодиализ или перитонеальный диализ | Около 1,0–1,2 г/кг/сут | Белок увеличивают для компенсации потерь и профилактики белково-энергетической недостаточности |
Назначение гипопротеиновой диеты требует регулярной оценки массы тела, мышечной массы, уровня альбумина, мочевины, калия, фосфатов и кислотно-основного состояния. При снижении аппетита, воспалении, инфекции или выраженном катаболизме чрезмерное ограничение белка может быть опасным. Появление рефрактерной гиперкалиемии, ацидоза, гипергидратации или нарастающих уремических симптомов является основанием для решения вопроса о заместительной почечной терапии, а не для дальнейшего ужесточения диеты.