2) сахарном диабете
3) строгой вегетарианской диете (+)
4) лейкозе
Строгая вегетарианская, особенно веганская, диета при отсутствии обогащённых продуктов и витаминных добавок исключает основные пищевые источники кобаламина: мясо, рыбу, яйца и молочные продукты. Витамин B12 синтезируется микроорганизмами и в естественном виде присутствует преимущественно в продуктах животного происхождения. Печёночные запасы кобаламина значительны и могут сохраняться в течение нескольких лет, поэтому дефицит обычно развивается постепенно, но быстрее проявляется при беременности, нарушениях всасывания или повышенной потребности.
Кобаламин необходим для реакций синтеза метионина и превращения метилмалонил-КоА. Его недостаточность нарушает синтез ДНК и приводит к мегалобластному кроветворению: возникают макроцитоз, гиперсегментация нейтрофилов, анемия, иногда лейкопения и тромбоцитопения. Характерны глоссит, слабость, парестезии, нарушение вибрационной и глубокой чувствительности; неврологические проявления могут возникать даже при отсутствии выраженной анемии.
Для подтверждения дефицита оценивают концентрацию витамина B12 в сыворотке, а при пограничных значениях — уровень метилмалоновой кислоты и гомоцистеина: при кобаламиновой недостаточности повышаются оба показателя. Сахарный диабет, тиреотоксикоз и лейкоз сами по себе не являются типичными причинами изолированного снижения B12; однако длительный приём метформина у пациентов с диабетом способен уменьшать его всасывание.
| Ситуация или причина | Механизм | Диагностические признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Строгая веганская диета | Недостаточное поступление кобаламина с пищей при отсутствии обогащённых продуктов и добавок | Снижение B12, повышение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина | Наиболее вероятна алиментарная недостаточность; необходимы профилактический и лечебный приём кобаламина |
| Пернициозная анемия | Аутоиммунное поражение париетальных клеток желудка и дефицит внутреннего фактора Касла | Антитела к внутреннему фактору, атрофический гастрит, макроцитарная анемия | Всасывание нарушено независимо от полноценности рациона |
| Заболевания или резекция желудка и терминального отдела подвздошной кишки | Нарушение высвобождения B12 из пищи либо его комплекса с внутренним фактором и последующего всасывания | Анамнез операции, воспалительного заболевания кишечника или синдрома мальабсорбции | Часто требуется длительная, иногда парентеральная, заместительная терапия |
| Длительный приём метформина или воздействие закиси азота | Снижение кишечного всасывания B12 при метформине или функциональная инактивация кобаламина закисью азота | Снижение B12 при соответствующем лекарственном или токсическом анамнезе; возможна неврологическая симптоматика | Фактор риска необходимо учитывать при диспансерном наблюдении пациентов с диабетом |
| Дефицит фолатов | Нарушение синтеза ДНК по другому витаминному механизму | Макроцитоз и мегалобластная анемия, повышенный гомоцистеин при нормальной метилмалоновой кислоте | Важен для дифференциальной диагностики; фолиевая кислота не устраняет неврологические последствия дефицита B12 |
| Тиреотоксикоз, лейкоз или сахарный диабет без специфических факторов | Не вызывают типичного изолированного дефицита кобаламина; изменения возможны вследствие сопутствующей терапии, питания или заболеваний ЖКТ | Снижение B12 не является характерным диагностическим критерием этих состояний | При выявлении дефицита следует искать самостоятельную алиментарную, аутоиммунную или мальабсорбционную причину |
Лицам, полностью исключающим продукты животного происхождения, необходим регулярный приём препаратов витамина B12 или использование надёжно обогащённых продуктов. При выявленном дефиците тактика зависит от выраженности состояния, наличия неврологических симптомов и причины мальабсорбции. Неврологические нарушения требуют своевременного начала лечения, поскольку при длительном течении они могут стать необратимыми. После начала терапии контролируют клинический ответ и динамику общего анализа крови, а при необходимости — метилмалоновую кислоту и гомоцистеин.