2) 1,2
3) 0,55
4) 2
При перитонеальном диализе расчетная потребность в белке составляет 1,4 г/кг массы тела в сутки. Этот норматив закреплен в таблице потребности в белке при отдельных заболеваниях Инструкции по организации энтерального питания, входящей в приказ Минздрава России № 330. Повышенная белковая квота необходима для компенсации потерь аминокислот и белков, прежде всего альбумина, через брюшину в диализирующий раствор.
Перитонеальная мембрана выполняет функцию полупроницаемого фильтра: вместе с уремическими токсинами и избытком жидкости в диализат переходят низкомолекулярные нутриенты и часть плазменных белков. Регулярные потери белка, а также воспаление, метаболический ацидоз и сопутствующая инфекция могут усиливать протеолиз и способствовать развитию белково-энергетической недостаточности. Поэтому выраженное ограничение белка, допустимое у некоторых пациентов с недиализной хронической болезнью почек, после начала перитонеального диализа становится патогенетически необоснованным.
Назначение белка должно сочетаться с достаточной энергетической обеспеченностью рациона: при дефиците энергии аминокислоты расходуются на энергообразование, а не на синтез тканевых и плазменных белков. Предпочтение отдают источникам полноценного белка с высокой биологической ценностью, одновременно контролируя концентрации мочевины, калия, фосфора, бикарбоната и показатели нутритивного статуса.
| Клиническая ситуация | Ориентировочная белковая квота | Диетологическое обоснование |
|---|---|---|
| Стабильная почечная недостаточность без диализа | Около 0,55–0,6 г/кг/сут | Ограничение образования азотистых метаболитов при сохранении достаточной энергетической ценности рациона |
| Программный гемодиализ | Около 1,2 г/кг/сут | Компенсация потерь аминокислот во время процедуры и предупреждение отрицательного азотистого баланса |
| Перитонеальный диализ | 1,4 г/кг/сут | Более продолжительные потери белка и аминокислот с перитонеальным диализатом |
| Перитонит у пациента на перитонеальном диализе | Потребность может возрастать | Воспаление повышает проницаемость брюшины, белковые потери и интенсивность катаболизма |
| Недостаточная энергетическая ценность питания | Белковая квота не реализуется эффективно | Аминокислоты окисляются для получения энергии вместо участия в анаболических процессах |
| Признаки белково-энергетической недостаточности | Требуется индивидуальная коррекция | Учитывают динамику массы тела, мышечной массы, аппетита, альбумина и фактического потребления пищи |
| Высокая азотемия при адекватном диализе | Необходим пересмотр рациона и причин катаболизма | Оценивают избыток белка, инфекцию, ацидоз, недостаточную энергетическую обеспеченность и эффективность диализа |
Белковая квота 1,4 г/кг является ориентиром, а не изолированным назначением, одинаковым для всех пациентов. Ее корректируют с учетом остаточной функции почек, эффективности диализа, количества белка в диализате, наличия перитонита и выраженности катаболизма. Безопасность питания оценивают по клинической динамике, пищевому анамнезу и лабораторным показателям. Цель диетотерапии состоит в сохранении мышечной массы и белкового пула организма без чрезмерного накопления азотистых метаболитов.