2) фосфор
3) калий
4) натрий (+)
При асците, особенно на фоне цирроза печени и портальной гипертензии, ведущим нарушением является задержка натрия почками. Снижение эффективного артериального объёма активирует ренин–ангиотензин–альдостероновую систему, симпатическую нервную систему и секрецию антидиуретического гормона. В результате усиливаются реабсорбция натрия и воды, формируются периферические отёки и накопление жидкости в брюшной полости.
Поэтому основой диетотерапии является ограничение натрия примерно до 2 г в сутки, что соответствует около 5 г поваренной соли, с исключением пересоленных продуктов и готовых блюд с высоким содержанием соли. Уменьшение натриевой нагрузки повышает эффективность диуретиков, прежде всего антагонистов альдостерона и петлевых диуретиков, и снижает риск повторного накопления асцитической жидкости. Чрезмерно строгая бессолевая диета нежелательна, поскольку может ухудшать аппетит и способствовать белково-энергетической недостаточности.
Ограничение калия, кальция или фосфора не является универсальным принципом лечения асцита. Калий контролируют индивидуально: гиперкалиемия возможна при применении спиронолактона и почечной недостаточности, а гипокалиемия — при терапии фуросемидом. Ограничение жидкости обычно требуется не всем пациентам, а главным образом при выраженной гипонатриемии или рефрактерной задержке жидкости.
| Компонент или фактор | Основное значение при асците | Диетическая и лечебная тактика |
|---|---|---|
| Натрий | Определяет осмотическую задержку воды и поддерживает увеличение объёма асцита | Ограничение примерно до 2 г натрия в сутки; исключение солений, копчёностей, консервов и избытка соли |
| Вода | Задерживается вторично вследствие активации антидиуретического гормона | Свободный приём обычно сохраняется; ограничение жидкости рассматривают при выраженной гипонатриемии, чаще менее 125 ммоль/л |
| Калий | Может повышаться на фоне спиронолактона и почечной недостаточности либо снижаться при терапии фуросемидом | Не ограничивают рутинно; необходимы контроль калия и коррекция терапии по лабораторным показателям |
| Кальций | Не является ведущим фактором формирования асцита и не определяет объём задерживаемой жидкости | Специальное ограничение не требуется, если отсутствуют отдельные показания |
| Фосфор | Имеет значение преимущественно при хронической болезни почек и нарушениях минерального обмена | Ограничивают только при соответствующей почечной недостаточности и гиперфосфатемии |
| Белок и энергия | Недостаточность питания ухудшает прогноз при циррозе и способствует саркопении | Обеспечивают достаточную калорийность и белок; рутинное ограничение белка при асците не показано |
Таким образом, правильный ответ связан с патофизиологической ролью натрия в поддержании задержки жидкости. Эффективность питания оценивают по динамике массы тела, отёков, окружности живота, диуреза и электролитов крови. При напряжённом или рефрактерном асците одной диетотерапии недостаточно: применяют диуретики, лечебный парацентез и, по показаниям, другие методы лечения портальной гипертензии. Питание должно оставаться полноценным, поскольку выраженное ограничение соли не должно приводить к ухудшению нутритивного статуса.