2) фтора
3) калия
4) фосфора (+)
Улучшение сократительной функции диафрагмы при хронических облитерирующих заболеваниях лёгких связано прежде всего с коррекцией гипофосфатемии. Фосфат необходим для синтеза аденозинтрифосфата (АТФ) и креатинфосфата — основных источников энергии для сокращения мышечных волокон. При его дефиците снижается энергетическое обеспечение дыхательной мускулатуры, развивается слабость диафрагмы, уменьшаются дыхательный объём и эффективность кашля, повышается риск гиповентиляции и затрудняется отлучение пациента от ИВЛ.
Дополнительный механизм связан со снижением содержания 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, что ухудшает отдачу кислорода тканям. Наиболее выраженные нарушения наблюдаются при тяжёлой гипофосфатемии — концентрации фосфата менее 0,32 ммоль/л; умеренное снижение также может иметь клиническое значение у истощённых пациентов, при алкоголизме, синдроме мальабсорбции и после начала нутритивной поддержки. Поэтому у больных с ХОБЛ и необъяснимой мышечной слабостью, нарастающей одышкой или неудачным отлучением от респираторной поддержки необходимо определять уровень фосфата в сыворотке.
Восполнение дефицита проводят препаратами фосфата с учётом тяжести гипофосфатемии, функции почек и уровня кальция; предпочтение пероральной коррекции возможно при стабильном состоянии, а внутривенное введение требуется при тяжёлых симптомах или невозможности энтерального приёма. Одновременно оценивают калий и магний, поскольку их дефицит также способен усиливать мышечную слабость, но именно гипофосфатемия наиболее непосредственно нарушает энергетический обмен дыхательных мышц.
| Состояние | Основной механизм | Возможные проявления со стороны дыхания | Диагностическая и лечебная тактика |
|---|---|---|---|
| Гипофосфатемия | Снижение образования АТФ и 2,3-дифосфоглицерата | Слабость диафрагмы, гиповентиляция, снижение силы кашля, затруднение отлучения от ИВЛ | Определение фосфата сыворотки; коррекция фосфатами с контролем кальция и функции почек |
| Гипокалиемия | Нарушение мембранного потенциала и нервно-мышечной передачи | Генерализованная мышечная слабость, парез дыхательных мышц, аритмии | Оценка калия и ЭКГ; восполнение калия, особенно при сопутствующем дефиците магния |
| Гипомагниемия | Нарушение работы АТФ-зависимых ферментов и нервно-мышечной передачи | Тремор, судороги, слабость дыхательной мускулатуры, рефрактерная гипокалиемия | Определение магния; коррекция магния одновременно с устранением связанных электролитных нарушений |
| Гипокальциемия | Изменение возбудимости нервно-мышечных мембран | Парестезии, карпопедальные спазмы, ларингоспазм, мышечные судороги | Оценка общего и ионизированного кальция с учётом альбумина; лечение по клиническим показаниям |
| Гипонатриемия | Гипоосмолярность плазмы и клеточная гипергидратация | Преимущественно неврологические симптомы: головная боль, спутанность сознания, судороги; специфическое снижение силы диафрагмы не характерно | Поиск причины и осторожная коррекция натрия; быстрое повышение концентрации опасно осмотической демиелинизацией |
| Синдром возобновления питания | После начала питания фосфат, калий и магний переходят в клетки под влиянием инсулина | Острая дыхательная недостаточность, мышечная слабость, аритмии, отёки | Контроль электролитов до и в первые дни нутритивной поддержки; постепенное увеличение калорийности и профилактика дефицита тиамина |
Гипофосфатемия особенно вероятна при белково-энергетической недостаточности и хронической дыхательной недостаточности. Нормальная концентрация фосфата в сыворотке не всегда исключает внутриклеточное истощение его запасов, поэтому результаты интерпретируют вместе с клинической картиной и динамикой после коррекции. Введение фосфатов требует мониторинга, поскольку передозировка может вызвать гипокальциемию, аритмии и кальцификацию тканей.